Третий скрининг для будущей мамы: зачем нужна проверка на поздних сроках

беременная у врача

Походы в поликлинику — почти как на службу — утомляют ожидающую ребёнка женщину. Чем больше живот, тем чаще приходится навещать врача; а тут ещё доктор посоветовал пройти третий скрининг, как будто первых двух было недостаточно. Беременная в раздумьях: аппаратная диагностика, говорят, небезопасна для малютки в утробе, да и самой не хочется в который раз одну за другой проходить процедуры, а потом в страхе ждать результатов. Конечно, волнений не избежать, однако принцип «меньше знаешь — крепче спишь» мало подходит будущей маме.

Скрининг 3-го триместра — обязателен или нет

Комплексное обследование, на которое направляют беременных, называют скринингом; медики говорят ещё «пренатальный скрининг» — то есть, дородовой. В каждом триместре — свой скрининг, значит, за беременность диагностику проходят трижды. Только первое обследование включено в список обязательных; остальные два женщины проходят по желанию, однако гинекологи рекомендуют не отказываться от второго и третьего скринингов, чтобы вовремя обнаружить возможные патологии у плода и заболевания у матери.

Третье комплексное обследование беременной проводят между 30-й и 36-й неделями. В организме малютки к этому сроку произошли важные перемены, которые требуют медицинского контроля:

  • к 3-му триместру крошка должен значительно прибавить в весе, вырасти в длину;
  • кожа становится плотнее, под кожным покровом формируется источник энергии — жировая прослойка;
  • накануне, во 2-м триместре, интенсивно развивались головной мозг и центральная нервная система;
  • полным ходом идёт развитие лёгких, которые начнут функционировать сразу после рождения;
  • возрастает объём околоплодной жидкости;
  • будущий ребёнок располагается в матке определённым образом относительно внутреннего зева (головное, тазовое и другие предлежания); правда, накануне родов малыш иногда меняет положение.
плод в животе у женщины на схеме
В середине 3-го триместра органы и ткани сформированы, плод становится полноценным маленьким человеком

Набор процедур третьего скрининга варьируется — в зависимости от предварительных диагнозов. Женщине предстоят:

  • УЗИ — исследование плода с помощью ультразвука;
  • доплерометрия — вид дополнительного УЗИ, определяет скорость кровотока в пуповине и плаценте;
  • кардиотокография (КТГ) — оценка с помощью датчиков сердцебиения будущего ребёнка; исследование назначается, когда врач подозревает у плода гипоксию (кислородное голодание);
  • биохимический анализ крови — сдают, когда обнаружена угроза генетической аномалии у плода, как правило, через 2–3 суток после аппаратного обследования; в лаборатории исследуют кровь, взятую из вены.

Конечно, будущая мама вправе отказаться от пренатальной диагностики накануне родов, особенно если чувствует себя превосходно и прежние анализы показали, что с плодом всё в порядке. Но на поздних сроках не исключены неприятные сюрпризы в виде внезапно возникших болячек — например, гестоза (опасной патологии, которая встречается исключительно у беременных) или нарушения функций плаценты — временного органа, питающего и защищающего плод. Подобные напасти часто начинаются бессимптомно. Выручит комплексное обследование; здоровье по-прежнему в норме — вам же спокойнее; нашли отклонения — врач подберёт терапию, которая позволит избежать преждевременных родов и прочих нежелательных последствий.

В ряде ситуаций сроки третьего скрининга сдвигают — диагностику проводят раньше, на 28–30 неделе. Такое случается, если:

  • у женщины ухудшается самочувствие;
  • появляются признаки гипоксии плода: снижается число шевелений, уменьшается амплитуда движений;
  • врач подозревает генетические нарушения у малыша.

Кому третья проверка нужна в первую очередь

Будущим мамам, чья беременность не считается благополучной или сопровождается повышенными рисками, скрининг на последних неделях нужен безо всяких оговорок. Это те женщины, у кого:

  • по итогам предыдущих обследований обнаружены проблемы с развитием плода;
  • прошлые беременности заканчивались выкидышами, рождениями мёртвых детей;
  • возраст перевалил за 35;
    немолодая беременная полулежит на диване
    «Возрастным» будущим мамам доктора настоятельно советуют пройти скрининг в 3-м триместре
  • партнёр и отец будущего ребёнка — близкий родственник;
  • во время беременности диагностировали вирусную инфекцию;
  • проблемная наследственность — в роду встречались случаи генетических отклонений;
  • на работе вредные условия, тяжёлые физические или умственные нагрузки.

В группу риска также попадают несознательные мамы, склонные к алкоголизму, употребляющие наркотики; провериться следует и тем, кто во время вынашивания плода принимал лекарства, запрещённые для беременных.

Задачи последнего скрининга

Плод растёт, мамин организм подстраивается под развивающегося ребёнка. В это время важно узнать, соответствует ли норме вес и рост малыша, не появились ли аномалии в развитии; справляются ли женские органы с возросшей нагрузкой. Ту же гипоксию плода порой вызывают сдавленные выросшей маткой сосуды, по которым медленнее течёт кровь; а именно с кровотоком малютка получает питательные вещества и кислород.

Во время скрининга диагностируют:

  • фетоплацентарную недостаточность — патологические перемены в состоянии плаценты, которые мешают нормально функционировать временному органу;
  • гипоксию плода;
  • задержку внутриутробного развития — в том числе из-за плохой работы плаценты, гипоксии;
  • диабетическую фетопатию у будущего ребёнка — нарушения в развитии органов из-за сахарного диабета у матери;
  • инфицирование плода;
  • генетические аномалии (вообще их определяют при втором скрининге, когда органы малыша уже сформированы, последующая диагностика подтверждает или опровергает прежние данные);
  • обвитие малыша пуповиной.

По результатам обследования доктора решают, какими будут роды — естественными или с помощью кесарева сечения.

Как подготовиться к скринингу 3-го триместра

Для УЗИ на ранних сроках будущей маме требовалось за полчаса до процедуры выпить пару стаканов воды, чтобы заполнить мочевой пузырь; тогда матка временно смещалась и принимала положение, в котором прибор мог лучше «разглядеть» крошечный эмбрион. К 30-й неделе плод вполне доступен для аппаратного исследования, видны даже мелкие детали тела, а также «фотопортрет» подросшего малыша. Наполнять мочевой пузырь водой беременной уже не нужно, и на УЗИ женщина приходит без подготовки.

Для точных показателей КТГ перед обследованием:

  • избегайте волнений, стрессов;
  • хорошенько высыпайтесь;
  • побольше гуляйте на свежем воздухе;
    беременная на лесной поляне
    Прогулки на природе укрепят нервную систему, что важно перед прохождением комплексного обследования
  • накануне процедуры съешьте конфетку или другую сладость — тогда сладкоежка в утробе взбодрится; если крошка вял или вовсе уснул, КТГ будет неинформативна.

Когда женщине в положении предстоит анализ крови на биохимию, готовиться придётся серьёзнее:

  • биоматериал сдают утром, натощак, поэтому последний раз поесть нужно за 12 часов до процедуры;
  • за 2–3 суток до сдачи анализа исключить из меню жареные, острые блюда, копчёности, маринады; воздержаться от продуктов, провоцирующих аллергию — цитрусовых, шоколада.

Ну и не тряситесь от страха перед кабинетом врача; «пытка» закончится быстро, а вот ваша нервозность передастся ребёнку, что приведёт к ошибочным результатам.

УЗИ в 3-м триместре беременной проводят бесплатно — на этот счёт существует приказ Минздрава России. Если исследование показало, что у плода с высокой долей вероятности присутствуют пороки развития, врач направляет будущую маму на дополнительное обследование (доплерометрию, КТГ) — за это тоже не надо платить.

Но когда женщина решает проверить здоровье с помощью дополнительной диагностики без назначения врача, придётся выложить деньги. Некоторые беременные вообще не доверяют специалистам государственных медучреждений и идут в частные. Услуги предлагает масса клиник, в столице комплекс диагностических процедур обойдётся будущим родителям примерно в 2300 рублей. Найдутся и те, кто готов обследовать беременную за 600 рублей, но будьте осторожны: дёшево не значит качественно и безопасно.

Проведение процедур, расшифровка результатов

Перинатальный скрининг в 3-м триместре начинают с аппаратных исследований. УЗИ проводят каждой будущей маме, доплерометрию и КТГ — по показаниям.

УЗИ

Для беременной в этой процедуре ничего нового; каждая женщина в положении проходит ультразвуковое исследование на ранних сроках. По смазанной проводящим гелем поверхности живота доктор 15–20 минут водит датчиком, который соединён с монитором; никаких болезненных или неприятных ощущений.

врач проводит УЗИ беременной
УЗИ — один из самых информативных видов диагностики; процедура не вызывает у будущей мамы негативных реакций

Что узнаёт во время исследования врач:

  • размеры плода;
  • в норме ли сердце и сосуды, не развиваются ли у малыша болезни, в том числе порок сердца;
  • как работает значительно выросший мозг, не нарушены ли структуры и кровоснабжение органа;
  • в порядке или нет органы пищеварения, выделения, а также половые органы;
  • как сформировался скелет, в норме ли костная ткань;
  • положение и степень зрелости плаценты; случается, детское место преждевременно стареет, перестаёт полноценно работать — для сохранения плода женщине требуются терапевтические меры;
  • состав и объём околоплодных вод;
  • предлежание плода в матке;
  • нет ли у ребёнка врождённых дефектов лица — заячьей губы, волчьей пасти;
  • насколько активен внутриутробный «житель».

Когда у беременной выявляют отклонения, женщину направляют на повторное УЗИ — для исключения погрешности в исследовании.

Результаты исследования

В норме плацента располагается близко ко внутреннему зеву детородного органа, но не перекрывает выход из матки. Когда детское место опускается слишком низко, рожать естественным путём женщине затруднительно — проход в родовые пути загораживает плацента. Возможно, врач примет решение в пользу кесарева.

Оперативное родоразрешение, как правило, выбирают и при тазовом, косом или поперечном предлежании плода.

тазовое предлежание плода на схеме
Роды при тазовом предлежании плода считаются патологическими, женщине в большинстве случаев делают кесарево сечение

Во время УЗИ плод измеряют; параметры не должны значительно отклоняться от нормы.

Таблица: нормальные показатели УЗИ в 3-м триместре

Срок по неделям Бипариетальный размер
(расстояние между
теменными костями в черепе
плода, ширина головы), в мм
Длина бедра,
в мм
Окружность головы,
в мм
Количество околоплодных вод
(индекс амниотической жидкости),
в мм
28 73 55 265 86–249
29 76 57 275 84–254
30 78 59 285 82–258
31 80 61 294 79–263
32 82 63 304 77–269
33 84 65 311 74–274
34 86 66 317 72–278
35 88 67 322 70–279
36 89,5 69 326 68–279
37 91 71 330 66–275
38 92 73 333 65–269
39 93 75 335 64–255
40 94,5 77 337 63–240

Если длина бедра значительно ниже стандарта, ребёнок, возможно, родится карликом; когда бедро слишком длинное, подозревают дисфункцию гипофиза.

Допустим, УЗИ проводят на 32-й неделе; рост малыша в среднем подтягивается к 42,3 см, вес — к 1,9 кг. Для девочек нормальные значения немного ниже, для мальчиков — повыше.

Фетоплацентарная недостаточность, а также маловодие (низкий уровень околоплодных вод) в тяжёлых случаях угрожают жизни малыша. Чтобы поддержать работу временного органа и обеспечить плод кислородом, назначают препараты, улучшающие кровоснабжение — Актовегин, Курантил; эти лекарства беременным не запрещены.

Когда околоплодных вод слишком много, у будущего ребёнка с высокой степенью вероятности развиваются:

  • гипоксия; как следствие нехватки кислорода появляются патологии лёгких;
  • инфекция.

Кроме того, не исключены преждевременные роды, а также разрыв оболочек плода, когда вместе с излившимися водами выпадают петли пуповины, ручки или ножки ребёнка.

Обхват живота к 32-й неделе составляет примерно 286 мм, а к 40-й — 347 мм. Если норма превышена, не исключено патологическое увеличение размеров печени. Также диспропорционально большой животик указывает на резус-конфликт в материнском организме, возникающий при резус-отрицательном факторе у женщины и резус-положительном у плода. Материнские антитела разрушают эритроциты в крови ребёнка, после рождения у малыша скорее всего диагностируют гемолитическую болезнь, сопровождающуюся водянкой, тяжёлой анемией, сердечной недостаточностью.

Доплерометрия

Это — вид дополнительной ультразвуковой диагностики; процедуру проводят с помощью аппарата, который регистрирует скорость кровотока в сосудах плаценты и пуповины. Информация важна, чтобы подтвердить или опровергнуть гипоксию у малыша.

В отличие от чёрно-белой картинки на мониторе во время УЗИ, доплерометрия выдаёт изображение с красными и синими участками; красные — это движение крови в матке и пуповине, синие — потоки, идущие от датчика. Чем ярче цвета, тем живее течёт кровь.

врач водит датчиком по животу беременной, на экране цветное видео
При доплерометрии изображение на экране цветное, в остальном для пациентки в процедуре по сравнению с УЗИ ничего нового

Доплерометрию назначают либо в одно время с УЗИ, либо чуть позднее. Так же, как и при УЗИ, будущая мама не испытывает ничего негативного. Для расчёта скорости движения крови используют так называемый индекс резистентности, вычисляемый по специальной формуле. Диагност измеряет показатели, делает расчёты и сверяется с таблицей стандартных значений.

Таблица: норма маточного кровотока в 3-м триместре

Срок по неделям Нижняя граница
индекса
Средний показатель Верхняя граница
индекса
28 0,34 0,48 0,64
29 0,34 0,47 0,63
30 0,34 0,46 0,62
31 0,34 0,46 0,61
32 0,34 0,45 0,61
33 0,34 0,45 0,59
34 0,34 0,45 0,59
35 0,33 0,45 0,58
36 0,33 0,44 0,58
37 0,33 0,44 0,57
38 0,33 0,44 0,57
39 0,33 0,43 0,57

Показатели кровотока в пуповине другие, но оцениваются также по индексу резистентности.

Таблица: норма кровотока в пуповине для 3-го триместра

Срок по неделям Нижний показатель Среднее значение Верхний показатель
28 0,56 0,66 0,78
29 0,55 0,65 0,78
30 0,54 0,64 0,77
31 0,53 0,63 0,76
32 0,52 0,62 0,75
33 0,51 0,61 0,74
34 0,49 0,60 0,73
35 0,48 0,59 0,72
36 0,46 0,58 0,71
37 0,44 0,57 0,70
38 0,43 0,56 0,69
39 0,42 0,55 0,68

В 3-м триместре оценка кровотока в сосудах, питающих плод, становится жизненно важной для будущего малыша; показатели, выходящие за границы нормы, могут оказаться роковыми, только оперативная помощь врачей спасёт ребёнка.

Кроме гипоксии, ведущей к задержке внутриутробного развития, а иногда и гибели плода в утробе, доплерометрия диагностирует гестоз у беременной (на болезнь указывает повышенный индекс резистентности в пуповине). Эта патология ведёт к нарушению функций главных органов и систем, изредка — кровоизлиянию в мозг, судорогам. Болезнь, которую называют в числе самых частых причин смерти женщин, вынашивающих ребёнка, не поддаётся лечению. Но вовремя обнаружив гестоз, врачи кладут пациентку в стационар и с помощью поддерживающей терапии «дотягивают» беременность до срока, когда ребёнок способен жить во внешнем мире. После родов гестоз, как правило, исчезает.

КТГ

Исследование, оценивающее работу сердца плода, проводят в 3-м триместре впервые; только с 28-й недели вынашивания плод начинает реагировать на сокращения матки, что важно для точных результатов кардиотокографии.

На КТГ врач направляет не каждую беременную, проходящую третий скрининг; процедура нужна только при подозрении на гипоксию плода.

С помощью двух датчиков врач-диагност одновременно регистрирует частоту сердцебиения ребёнка и темп сокращений матки. Важно определить зависимость одного от другого, а также уточнить, как активность крошки и внешние раздражители влияют на биение маленького сердечка.

у беременной два датчика на животе
КТГ изучает, как у плода функционирует сердце; исследование назначают, если у плода высокие риски развития гипоксии

Продолжительность КТГ зависит от поведения малыша; врачу требуется оценить работу сердца и в момент, когда ребёнок бодр и подвижен, и в состоянии покоя. В одних случаях процедура занимает 20 минут, в других — все 50, а то и целый час.

Таблица: оценка сердцебиения плода в 3-м триместре

Число сокращений сердца
за минуту
0 баллов 1 балл 2 балла
Базальная частота сердечных
сокращений (ЧСС)
180 100–120;
160–180
120–160
Вариабельность ЧСС: частота
осцилляций в 1 минуту
<3 3–6 >6
Амплитуда осцилляций в
1 минуту
5 или
синусоидальная
форма
5–9 или >25 10–25
Изменения ЧСС: акцелерации Отсутствуют Периодические Спорадические
Децелерации Поздние
длительные или
вариабельные
Поздние
кратковременные
или вариабельные
Отсутствуют
или ранние

Если в результате набрано 8–10 баллов, сердце плода в норме; 5–7 баллов свидетельствуют о начале гипоксии; когда получается меньше 4 баллов, констатируют серьёзные проблемы в работе сердца будущего ребёнка, связанные с недостатком кислорода в тканях.

Биохимический анализ крови

Высокая угроза развития у плода генетических аномалий, вычисленная по результатам предыдущих анализов, заставляет врачей снова отправить беременную на биохимию крови. Увы, как правило, неутешительный диагноз во время третьего скрининга подтверждается.

В лаборатории при изучении биоматериала определяют уровни:

  • хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) — одного из главных гормонов беременности, который вырабатывается оболочками плода; нормальные показатели для 3-го триместра варьируются от 2700 мМЕ/мл до 78100 мМЕ/мл;
  • альфа-фетопротеина (АФП) — белка, который синтезируется в кишечнике и печени будущего ребёнка; с малышом всё в порядке, когда на 32-й неделе АФП укладывается в промежуток 100–250 Ед/мл; с 33-й недели уровень белка начинает снижаться по естественным причинам, и исследование в это время считают неинформативным;
  • плацентарного лактогена — гормона, который вырабатывает плацента; с 31-й по 34-ю неделю нормальный уровень лактогена — от 3,2 мг/л до 10,1 мг/л.

Главный показатель генетических нарушений в развитии плода — соотношение ХГЧ и АФП. Когда ХГЧ высокий, а АФП низкий, врач подтверждает синдром Дауна — присутствие лишней хромосомы в 21-й паре; ребёнок родится умственно отсталым, патология останется с ним на всю жизнь. Это самая частая генетическая аномалия.

В среднем малыш с болезнью Дауна появляется на свет у каждой 700-й женщины. Узнав про патологию, две из трёх беременных соглашаются на аборт; 85% родителей, у которых родился ребёнок с синдромом Дауна, отказываются от него в роддоме.

ребёнок с синдромом Дауна, стоит с открытым ртом
Синдром Дауна — тяжёлая патология, но умстенно отсталые дети при хорошем уходе адаптируются в обществе и живут долго

Если ХГЧ и АФП низкие, у малютки скорее всего развивается синдром Эдвардса — появление лишней хромосомы в 18-й паре. Болезнь сопровождается внешними уродствами, нарушениями работы внутренних органов. Девять из десяти младенцев с синдромом Эдвардса не доживают и до года.

Прочие генетические заболевания встречаются чрезвычайно редко — например, синдром Патау, синдром Шерешевского-Тёрнера.

Уровень плацентарного лактогена даёт дополнительную информацию о временном органе; количество гормона пропорционально размерам плаценты. Если показатели лактогена падают в два-три раза, плацента не справляется со своими функциями, и плод испытывает кислородное голодание. Высокий уровень гормона сигнализирует о резус-конфликте между организмами матери и плода.

Когда результаты скрининга неутешительны

Не пытайтесь самостоятельно трактовать результаты обследования, понапрасну изводя себя; для расшифровки малопонятных буковок и цифр существует врач.

Если всё же итоги аппаратной диагностики дают негативный прогноз, беременную направляют в роддом на сохранение. Женщину обследуют в условиях стационара, назначают препараты; когда показатели продолжают ухудшаться, не исключено, что врачи роддома решат стимулировать досрочные роды для спасения жизни ребёнка.

беременная в халате лежит, врач измеряет давление
При плохих результатах третьего скрининга будущую маму госпитализируют; своевременная помощь врачей часто спасает малыша

Родителям детей с генетическими патологиями предстоит нелёгкий выбор: воспитывать неполноценного ребёнка или отказаться от него.

Возможность ложного результата

Ряд факторов провоцирует искажение результатов третьего скрининга. Так, данные могут оказаться ошибочными, если у будущей мамы:

  • два и больше плодов в утробе; при многоплодной беременности сложно в деталях исследовать каждого малыша;
    двойня в утробе на схеме
    Когда женщина вынашивает двойню, результаты аппаратной диагностики бывают неточными
  • неверно вычислен срок беременности;
  • зачатие произошло с помощью ЭКО;
  • либо дефицит веса, либо ожирение;
  • сахарный диабет.

Задача врача — предусмотреть погрешности в исследовании, учесть их во время расшифровки результатов.

Нельзя исключить и субъективные факторы: перед сдачей теста у пациенки расстроилось пищеварение, женщина позавтракала накануне анализа крови; чрезмерное волнение беременной также искажает результаты обследования. Будьте внимательны и поменьше переживайте, чтобы процедуры не обернулись напрасной тратой времени.

Мнимые угрозы третьего скрининга

Часть будущих мам опасается аппаратной диагностики на поздних сроках; ультразвук и прочие методы, мол, навредят крошке, лучше не беспокоить ребёнка перед скорыми родами. Это заблуждение.

Врачи утверждают: УЗИ никак не влияет на развитие малыша. Несмотря на то, что в течение десятилетий ультразвук подозревали в провоцировании у детей массы патологий — от лейкемии до аутизма — ни одна теория не нашла научного доказательства.

Несостоятельно и предположение о «страданиях» ребёнка во время УЗИ: на ранних сроках эмбрион слишком мал, чтобы испытывать дискомфорт от ультразвука, а на поздних малютку защищают околоплодные воды.

Страх перед плохими итогами обследования тоже не повод отказываться от скрининга. Да, сильные переживания беременной отрицательно повлияют на ребёнка, который чувствует малейшие изменения в состоянии матери; но и неведение вызывает тревогу, порой не меньшую. Уж лучше набраться храбрости и прийти на обследование, надеясь на лучшее, а также на грамотных докторов, которые в случае угроз для малыша постараются вовремя прийти на помощь и довести беременность до благополучного родоразрешения.

Скрининг в 3-м триместре заберёт часть свободного времени и облегчит кошелёк, но отказываться от обследования медики не советуют. Перед родами важно убедиться в нормальном развитии малыша, исключить патологии у мамы. На поздних сроках врач определяет, как появится на свет ребёнок — естественным путём или с помощью кесарева — часто по результатам третьего скрининга. Исследования безопасны для малютки и не навредят женщине, а при благоприятном прогнозе успокоят беременную, настроят на счастливое ожидание чуда.