Походы в поликлинику — почти как на службу — утомляют ожидающую ребёнка женщину. Чем больше живот, тем чаще приходится навещать врача; а тут ещё доктор посоветовал пройти третий скрининг, как будто первых двух было недостаточно. Беременная в раздумьях: аппаратная диагностика, говорят, небезопасна для малютки в утробе, да и самой не хочется в который раз одну за другой проходить процедуры, а потом в страхе ждать результатов. Конечно, волнений не избежать, однако принцип «меньше знаешь — крепче спишь» мало подходит будущей маме.
Содержание
Скрининг 3-го триместра — обязателен или нет
Комплексное обследование, на которое направляют беременных, называют скринингом; медики говорят ещё «пренатальный скрининг» — то есть, дородовой. В каждом триместре — свой скрининг, значит, за беременность диагностику проходят трижды. Только первое обследование включено в список обязательных; остальные два женщины проходят по желанию, однако гинекологи рекомендуют не отказываться от второго и третьего скринингов, чтобы вовремя обнаружить возможные патологии у плода и заболевания у матери.
Третье комплексное обследование беременной проводят между 30-й и 36-й неделями. В организме малютки к этому сроку произошли важные перемены, которые требуют медицинского контроля:
- к 3-му триместру крошка должен значительно прибавить в весе, вырасти в длину;
- кожа становится плотнее, под кожным покровом формируется источник энергии — жировая прослойка;
- накануне, во 2-м триместре, интенсивно развивались головной мозг и центральная нервная система;
- полным ходом идёт развитие лёгких, которые начнут функционировать сразу после рождения;
- возрастает объём околоплодной жидкости;
- будущий ребёнок располагается в матке определённым образом относительно внутреннего зева (головное, тазовое и другие предлежания); правда, накануне родов малыш иногда меняет положение.
Набор процедур третьего скрининга варьируется — в зависимости от предварительных диагнозов. Женщине предстоят:
- УЗИ — исследование плода с помощью ультразвука;
- доплерометрия — вид дополнительного УЗИ, определяет скорость кровотока в пуповине и плаценте;
- кардиотокография (КТГ) — оценка с помощью датчиков сердцебиения будущего ребёнка; исследование назначается, когда врач подозревает у плода гипоксию (кислородное голодание);
- биохимический анализ крови — сдают, когда обнаружена угроза генетической аномалии у плода, как правило, через 2–3 суток после аппаратного обследования; в лаборатории исследуют кровь, взятую из вены.
Конечно, будущая мама вправе отказаться от пренатальной диагностики накануне родов, особенно если чувствует себя превосходно и прежние анализы показали, что с плодом всё в порядке. Но на поздних сроках не исключены неприятные сюрпризы в виде внезапно возникших болячек — например, гестоза (опасной патологии, которая встречается исключительно у беременных) или нарушения функций плаценты — временного органа, питающего и защищающего плод. Подобные напасти часто начинаются бессимптомно. Выручит комплексное обследование; здоровье по-прежнему в норме — вам же спокойнее; нашли отклонения — врач подберёт терапию, которая позволит избежать преждевременных родов и прочих нежелательных последствий.
В ряде ситуаций сроки третьего скрининга сдвигают — диагностику проводят раньше, на 28–30 неделе. Такое случается, если:
- у женщины ухудшается самочувствие;
- появляются признаки гипоксии плода: снижается число шевелений, уменьшается амплитуда движений;
- врач подозревает генетические нарушения у малыша.
Кому третья проверка нужна в первую очередь
Будущим мамам, чья беременность не считается благополучной или сопровождается повышенными рисками, скрининг на последних неделях нужен безо всяких оговорок. Это те женщины, у кого:
- по итогам предыдущих обследований обнаружены проблемы с развитием плода;
- прошлые беременности заканчивались выкидышами, рождениями мёртвых детей;
- возраст перевалил за 35;
«Возрастным» будущим мамам доктора настоятельно советуют пройти скрининг в 3-м триместре - партнёр и отец будущего ребёнка — близкий родственник;
- во время беременности диагностировали вирусную инфекцию;
- проблемная наследственность — в роду встречались случаи генетических отклонений;
- на работе вредные условия, тяжёлые физические или умственные нагрузки.
В группу риска также попадают несознательные мамы, склонные к алкоголизму, употребляющие наркотики; провериться следует и тем, кто во время вынашивания плода принимал лекарства, запрещённые для беременных.
Задачи последнего скрининга
Плод растёт, мамин организм подстраивается под развивающегося ребёнка. В это время важно узнать, соответствует ли норме вес и рост малыша, не появились ли аномалии в развитии; справляются ли женские органы с возросшей нагрузкой. Ту же гипоксию плода порой вызывают сдавленные выросшей маткой сосуды, по которым медленнее течёт кровь; а именно с кровотоком малютка получает питательные вещества и кислород.
Во время скрининга диагностируют:
- фетоплацентарную недостаточность — патологические перемены в состоянии плаценты, которые мешают нормально функционировать временному органу;
- гипоксию плода;
- задержку внутриутробного развития — в том числе из-за плохой работы плаценты, гипоксии;
- диабетическую фетопатию у будущего ребёнка — нарушения в развитии органов из-за сахарного диабета у матери;
- инфицирование плода;
- генетические аномалии (вообще их определяют при втором скрининге, когда органы малыша уже сформированы, последующая диагностика подтверждает или опровергает прежние данные);
- обвитие малыша пуповиной.
По результатам обследования доктора решают, какими будут роды — естественными или с помощью кесарева сечения.
Как подготовиться к скринингу 3-го триместра
Для УЗИ на ранних сроках будущей маме требовалось за полчаса до процедуры выпить пару стаканов воды, чтобы заполнить мочевой пузырь; тогда матка временно смещалась и принимала положение, в котором прибор мог лучше «разглядеть» крошечный эмбрион. К 30-й неделе плод вполне доступен для аппаратного исследования, видны даже мелкие детали тела, а также «фотопортрет» подросшего малыша. Наполнять мочевой пузырь водой беременной уже не нужно, и на УЗИ женщина приходит без подготовки.
Для точных показателей КТГ перед обследованием:
- избегайте волнений, стрессов;
- хорошенько высыпайтесь;
- побольше гуляйте на свежем воздухе;
Прогулки на природе укрепят нервную систему, что важно перед прохождением комплексного обследования - накануне процедуры съешьте конфетку или другую сладость — тогда сладкоежка в утробе взбодрится; если крошка вял или вовсе уснул, КТГ будет неинформативна.
Когда женщине в положении предстоит анализ крови на биохимию, готовиться придётся серьёзнее:
- биоматериал сдают утром, натощак, поэтому последний раз поесть нужно за 12 часов до процедуры;
- за 2–3 суток до сдачи анализа исключить из меню жареные, острые блюда, копчёности, маринады; воздержаться от продуктов, провоцирующих аллергию — цитрусовых, шоколада.
Ну и не тряситесь от страха перед кабинетом врача; «пытка» закончится быстро, а вот ваша нервозность передастся ребёнку, что приведёт к ошибочным результатам.
УЗИ в 3-м триместре беременной проводят бесплатно — на этот счёт существует приказ Минздрава России. Если исследование показало, что у плода с высокой долей вероятности присутствуют пороки развития, врач направляет будущую маму на дополнительное обследование (доплерометрию, КТГ) — за это тоже не надо платить.
Но когда женщина решает проверить здоровье с помощью дополнительной диагностики без назначения врача, придётся выложить деньги. Некоторые беременные вообще не доверяют специалистам государственных медучреждений и идут в частные. Услуги предлагает масса клиник, в столице комплекс диагностических процедур обойдётся будущим родителям примерно в 2300 рублей. Найдутся и те, кто готов обследовать беременную за 600 рублей, но будьте осторожны: дёшево не значит качественно и безопасно.
Проведение процедур, расшифровка результатов
Перинатальный скрининг в 3-м триместре начинают с аппаратных исследований. УЗИ проводят каждой будущей маме, доплерометрию и КТГ — по показаниям.
УЗИ
Для беременной в этой процедуре ничего нового; каждая женщина в положении проходит ультразвуковое исследование на ранних сроках. По смазанной проводящим гелем поверхности живота доктор 15–20 минут водит датчиком, который соединён с монитором; никаких болезненных или неприятных ощущений.
Что узнаёт во время исследования врач:
- размеры плода;
- в норме ли сердце и сосуды, не развиваются ли у малыша болезни, в том числе порок сердца;
- как работает значительно выросший мозг, не нарушены ли структуры и кровоснабжение органа;
- в порядке или нет органы пищеварения, выделения, а также половые органы;
- как сформировался скелет, в норме ли костная ткань;
- положение и степень зрелости плаценты; случается, детское место преждевременно стареет, перестаёт полноценно работать — для сохранения плода женщине требуются терапевтические меры;
- состав и объём околоплодных вод;
- предлежание плода в матке;
- нет ли у ребёнка врождённых дефектов лица — заячьей губы, волчьей пасти;
- насколько активен внутриутробный «житель».
Когда у беременной выявляют отклонения, женщину направляют на повторное УЗИ — для исключения погрешности в исследовании.
Результаты исследования
В норме плацента располагается близко ко внутреннему зеву детородного органа, но не перекрывает выход из матки. Когда детское место опускается слишком низко, рожать естественным путём женщине затруднительно — проход в родовые пути загораживает плацента. Возможно, врач примет решение в пользу кесарева.
Оперативное родоразрешение, как правило, выбирают и при тазовом, косом или поперечном предлежании плода.
Во время УЗИ плод измеряют; параметры не должны значительно отклоняться от нормы.
Таблица: нормальные показатели УЗИ в 3-м триместре
| Срок по неделям | Бипариетальный размер (расстояние между теменными костями в черепе плода, ширина головы), в мм | Длина бедра, в мм | Окружность головы, в мм | Количество околоплодных вод (индекс амниотической жидкости), в мм |
| 28 | 73 | 55 | 265 | 86–249 |
| 29 | 76 | 57 | 275 | 84–254 |
| 30 | 78 | 59 | 285 | 82–258 |
| 31 | 80 | 61 | 294 | 79–263 |
| 32 | 82 | 63 | 304 | 77–269 |
| 33 | 84 | 65 | 311 | 74–274 |
| 34 | 86 | 66 | 317 | 72–278 |
| 35 | 88 | 67 | 322 | 70–279 |
| 36 | 89,5 | 69 | 326 | 68–279 |
| 37 | 91 | 71 | 330 | 66–275 |
| 38 | 92 | 73 | 333 | 65–269 |
| 39 | 93 | 75 | 335 | 64–255 |
| 40 | 94,5 | 77 | 337 | 63–240 |
Если длина бедра значительно ниже стандарта, ребёнок, возможно, родится карликом; когда бедро слишком длинное, подозревают дисфункцию гипофиза.
Допустим, УЗИ проводят на 32-й неделе; рост малыша в среднем подтягивается к 42,3 см, вес — к 1,9 кг. Для девочек нормальные значения немного ниже, для мальчиков — повыше.
Фетоплацентарная недостаточность, а также маловодие (низкий уровень околоплодных вод) в тяжёлых случаях угрожают жизни малыша. Чтобы поддержать работу временного органа и обеспечить плод кислородом, назначают препараты, улучшающие кровоснабжение — Актовегин, Курантил; эти лекарства беременным не запрещены.
Когда околоплодных вод слишком много, у будущего ребёнка с высокой степенью вероятности развиваются:
- гипоксия; как следствие нехватки кислорода появляются патологии лёгких;
- инфекция.
Кроме того, не исключены преждевременные роды, а также разрыв оболочек плода, когда вместе с излившимися водами выпадают петли пуповины, ручки или ножки ребёнка.
Обхват живота к 32-й неделе составляет примерно 286 мм, а к 40-й — 347 мм. Если норма превышена, не исключено патологическое увеличение размеров печени. Также диспропорционально большой животик указывает на резус-конфликт в материнском организме, возникающий при резус-отрицательном факторе у женщины и резус-положительном у плода. Материнские антитела разрушают эритроциты в крови ребёнка, после рождения у малыша скорее всего диагностируют гемолитическую болезнь, сопровождающуюся водянкой, тяжёлой анемией, сердечной недостаточностью.
Доплерометрия
Это — вид дополнительной ультразвуковой диагностики; процедуру проводят с помощью аппарата, который регистрирует скорость кровотока в сосудах плаценты и пуповины. Информация важна, чтобы подтвердить или опровергнуть гипоксию у малыша.
В отличие от чёрно-белой картинки на мониторе во время УЗИ, доплерометрия выдаёт изображение с красными и синими участками; красные — это движение крови в матке и пуповине, синие — потоки, идущие от датчика. Чем ярче цвета, тем живее течёт кровь.
Доплерометрию назначают либо в одно время с УЗИ, либо чуть позднее. Так же, как и при УЗИ, будущая мама не испытывает ничего негативного. Для расчёта скорости движения крови используют так называемый индекс резистентности, вычисляемый по специальной формуле. Диагност измеряет показатели, делает расчёты и сверяется с таблицей стандартных значений.
Таблица: норма маточного кровотока в 3-м триместре
| Срок по неделям | Нижняя граница индекса | Средний показатель | Верхняя граница индекса |
| 28 | 0,34 | 0,48 | 0,64 |
| 29 | 0,34 | 0,47 | 0,63 |
| 30 | 0,34 | 0,46 | 0,62 |
| 31 | 0,34 | 0,46 | 0,61 |
| 32 | 0,34 | 0,45 | 0,61 |
| 33 | 0,34 | 0,45 | 0,59 |
| 34 | 0,34 | 0,45 | 0,59 |
| 35 | 0,33 | 0,45 | 0,58 |
| 36 | 0,33 | 0,44 | 0,58 |
| 37 | 0,33 | 0,44 | 0,57 |
| 38 | 0,33 | 0,44 | 0,57 |
| 39 | 0,33 | 0,43 | 0,57 |
Показатели кровотока в пуповине другие, но оцениваются также по индексу резистентности.
Таблица: норма кровотока в пуповине для 3-го триместра
| Срок по неделям | Нижний показатель | Среднее значение | Верхний показатель |
| 28 | 0,56 | 0,66 | 0,78 |
| 29 | 0,55 | 0,65 | 0,78 |
| 30 | 0,54 | 0,64 | 0,77 |
| 31 | 0,53 | 0,63 | 0,76 |
| 32 | 0,52 | 0,62 | 0,75 |
| 33 | 0,51 | 0,61 | 0,74 |
| 34 | 0,49 | 0,60 | 0,73 |
| 35 | 0,48 | 0,59 | 0,72 |
| 36 | 0,46 | 0,58 | 0,71 |
| 37 | 0,44 | 0,57 | 0,70 |
| 38 | 0,43 | 0,56 | 0,69 |
| 39 | 0,42 | 0,55 | 0,68 |
В 3-м триместре оценка кровотока в сосудах, питающих плод, становится жизненно важной для будущего малыша; показатели, выходящие за границы нормы, могут оказаться роковыми, только оперативная помощь врачей спасёт ребёнка.
Кроме гипоксии, ведущей к задержке внутриутробного развития, а иногда и гибели плода в утробе, доплерометрия диагностирует гестоз у беременной (на болезнь указывает повышенный индекс резистентности в пуповине). Эта патология ведёт к нарушению функций главных органов и систем, изредка — кровоизлиянию в мозг, судорогам. Болезнь, которую называют в числе самых частых причин смерти женщин, вынашивающих ребёнка, не поддаётся лечению. Но вовремя обнаружив гестоз, врачи кладут пациентку в стационар и с помощью поддерживающей терапии «дотягивают» беременность до срока, когда ребёнок способен жить во внешнем мире. После родов гестоз, как правило, исчезает.
КТГ
Исследование, оценивающее работу сердца плода, проводят в 3-м триместре впервые; только с 28-й недели вынашивания плод начинает реагировать на сокращения матки, что важно для точных результатов кардиотокографии.
На КТГ врач направляет не каждую беременную, проходящую третий скрининг; процедура нужна только при подозрении на гипоксию плода.
С помощью двух датчиков врач-диагност одновременно регистрирует частоту сердцебиения ребёнка и темп сокращений матки. Важно определить зависимость одного от другого, а также уточнить, как активность крошки и внешние раздражители влияют на биение маленького сердечка.
Продолжительность КТГ зависит от поведения малыша; врачу требуется оценить работу сердца и в момент, когда ребёнок бодр и подвижен, и в состоянии покоя. В одних случаях процедура занимает 20 минут, в других — все 50, а то и целый час.
Таблица: оценка сердцебиения плода в 3-м триместре
| Число сокращений сердца за минуту | 0 баллов | 1 балл | 2 балла |
| Базальная частота сердечных сокращений (ЧСС) | 180 | 100–120; 160–180 | 120–160 |
| Вариабельность ЧСС: частота осцилляций в 1 минуту | <3 | 3–6 | >6 |
| Амплитуда осцилляций в 1 минуту | 5 или синусоидальная форма | 5–9 или >25 | 10–25 |
| Изменения ЧСС: акцелерации | Отсутствуют | Периодические | Спорадические |
| Децелерации | Поздние длительные или вариабельные | Поздние кратковременные или вариабельные | Отсутствуют или ранние |
Если в результате набрано 8–10 баллов, сердце плода в норме; 5–7 баллов свидетельствуют о начале гипоксии; когда получается меньше 4 баллов, констатируют серьёзные проблемы в работе сердца будущего ребёнка, связанные с недостатком кислорода в тканях.
Биохимический анализ крови
Высокая угроза развития у плода генетических аномалий, вычисленная по результатам предыдущих анализов, заставляет врачей снова отправить беременную на биохимию крови. Увы, как правило, неутешительный диагноз во время третьего скрининга подтверждается.
В лаборатории при изучении биоматериала определяют уровни:
- хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) — одного из главных гормонов беременности, который вырабатывается оболочками плода; нормальные показатели для 3-го триместра варьируются от 2700 мМЕ/мл до 78100 мМЕ/мл;
- альфа-фетопротеина (АФП) — белка, который синтезируется в кишечнике и печени будущего ребёнка; с малышом всё в порядке, когда на 32-й неделе АФП укладывается в промежуток 100–250 Ед/мл; с 33-й недели уровень белка начинает снижаться по естественным причинам, и исследование в это время считают неинформативным;
- плацентарного лактогена — гормона, который вырабатывает плацента; с 31-й по 34-ю неделю нормальный уровень лактогена — от 3,2 мг/л до 10,1 мг/л.
Главный показатель генетических нарушений в развитии плода — соотношение ХГЧ и АФП. Когда ХГЧ высокий, а АФП низкий, врач подтверждает синдром Дауна — присутствие лишней хромосомы в 21-й паре; ребёнок родится умственно отсталым, патология останется с ним на всю жизнь. Это самая частая генетическая аномалия.
В среднем малыш с болезнью Дауна появляется на свет у каждой 700-й женщины. Узнав про патологию, две из трёх беременных соглашаются на аборт; 85% родителей, у которых родился ребёнок с синдромом Дауна, отказываются от него в роддоме.
Если ХГЧ и АФП низкие, у малютки скорее всего развивается синдром Эдвардса — появление лишней хромосомы в 18-й паре. Болезнь сопровождается внешними уродствами, нарушениями работы внутренних органов. Девять из десяти младенцев с синдромом Эдвардса не доживают и до года.
Прочие генетические заболевания встречаются чрезвычайно редко — например, синдром Патау, синдром Шерешевского-Тёрнера.
Уровень плацентарного лактогена даёт дополнительную информацию о временном органе; количество гормона пропорционально размерам плаценты. Если показатели лактогена падают в два-три раза, плацента не справляется со своими функциями, и плод испытывает кислородное голодание. Высокий уровень гормона сигнализирует о резус-конфликте между организмами матери и плода.
Когда результаты скрининга неутешительны
Не пытайтесь самостоятельно трактовать результаты обследования, понапрасну изводя себя; для расшифровки малопонятных буковок и цифр существует врач.
Если всё же итоги аппаратной диагностики дают негативный прогноз, беременную направляют в роддом на сохранение. Женщину обследуют в условиях стационара, назначают препараты; когда показатели продолжают ухудшаться, не исключено, что врачи роддома решат стимулировать досрочные роды для спасения жизни ребёнка.
Родителям детей с генетическими патологиями предстоит нелёгкий выбор: воспитывать неполноценного ребёнка или отказаться от него.
Возможность ложного результата
Ряд факторов провоцирует искажение результатов третьего скрининга. Так, данные могут оказаться ошибочными, если у будущей мамы:
- два и больше плодов в утробе; при многоплодной беременности сложно в деталях исследовать каждого малыша;
Когда женщина вынашивает двойню, результаты аппаратной диагностики бывают неточными - неверно вычислен срок беременности;
- зачатие произошло с помощью ЭКО;
- либо дефицит веса, либо ожирение;
- сахарный диабет.
Задача врача — предусмотреть погрешности в исследовании, учесть их во время расшифровки результатов.
Нельзя исключить и субъективные факторы: перед сдачей теста у пациенки расстроилось пищеварение, женщина позавтракала накануне анализа крови; чрезмерное волнение беременной также искажает результаты обследования. Будьте внимательны и поменьше переживайте, чтобы процедуры не обернулись напрасной тратой времени.
Мнимые угрозы третьего скрининга
Часть будущих мам опасается аппаратной диагностики на поздних сроках; ультразвук и прочие методы, мол, навредят крошке, лучше не беспокоить ребёнка перед скорыми родами. Это заблуждение.
Врачи утверждают: УЗИ никак не влияет на развитие малыша. Несмотря на то, что в течение десятилетий ультразвук подозревали в провоцировании у детей массы патологий — от лейкемии до аутизма — ни одна теория не нашла научного доказательства.
Несостоятельно и предположение о «страданиях» ребёнка во время УЗИ: на ранних сроках эмбрион слишком мал, чтобы испытывать дискомфорт от ультразвука, а на поздних малютку защищают околоплодные воды.
Страх перед плохими итогами обследования тоже не повод отказываться от скрининга. Да, сильные переживания беременной отрицательно повлияют на ребёнка, который чувствует малейшие изменения в состоянии матери; но и неведение вызывает тревогу, порой не меньшую. Уж лучше набраться храбрости и прийти на обследование, надеясь на лучшее, а также на грамотных докторов, которые в случае угроз для малыша постараются вовремя прийти на помощь и довести беременность до благополучного родоразрешения.
Скрининг в 3-м триместре заберёт часть свободного времени и облегчит кошелёк, но отказываться от обследования медики не советуют. Перед родами важно убедиться в нормальном развитии малыша, исключить патологии у мамы. На поздних сроках врач определяет, как появится на свет ребёнок — естественным путём или с помощью кесарева — часто по результатам третьего скрининга. Исследования безопасны для малютки и не навредят женщине, а при благоприятном прогнозе успокоят беременную, настроят на счастливое ожидание чуда.
