Доплер — враг гипоксии

Доплеровское исследование

Доплер — это не просто ещё одно УЗИ, это высоко информативный, точный и, главное, малоинвазивный метод обследования кровообращения между женщиной и развивающимся в ней ребёнком. Метод достоверен благодаря компьютерной расшифровке полученных данных о кровотоке и часто назначается в третьем триместре. Зачем? Читайте внимательно.

Содержание

Что такое доплер

Ультразвуковая доплерометрия — способ контроля функционирования системы кровотока в цикле «мать-плацента-будущий ребёнок». В основе методики заложен принцип отталкивания ультразвуковых волн от движущихся потоков крови. Отражаясь, волны приобретают изменённую частоту, прямо пропорциональную направлению движения исследуемого потока крови относительно датчика УЗИ — движение направлено в сторону датчика, то частота увеличивается, если от датчика — уменьшается.

Кровоснабжение между маточными артериями и артериями плода
Излившаяся артериальная кровь омывает ворсины хориона, отдавая при этом в кровь плода кислород, необходимые питательные вещества, многие гормоны, витамины, электролиты и другие химические вещества, а также микроэлементы, необходимые плоду для его правильного роста и развития, а кровь, содержащая CO2 и другие продукты метаболизма плода, изливается в венозные отверстия материнских вен

Этот метод является рекордсменом среди других по достоверному подтверждению нарушений кровотока. Для чего одномоментно регистрируются и отображаются на графике кривых три значимых параметра: скорость, направление и характер кровотока.

Фотогалерия: доплерометрия основных сосудов плода, плаценты и матки

Доплерометрия создана для характеристики следующих систем:

  1. Маточно-плацентарной системы или МПК. Устанавливает качество питания плаценты через маточные артерии кровью и исключает или подтверждает плацентарную недостаточность.
  2. Плодово-плацентарной системы или ППК. Определяет степень найденной плацентарной недостаточности.
  3. Плодной ПК. Оценивает состояние плода или степень критичности.

Более подробно в этих системах просматриваются сосуды:

  • маточные артерии. Кровообращение в матке женщины происходит через две, которые расширяются и уплотняются наравне с детским местом, чтобы быстро пропускать через себя необходимый для развития плода объём крови. Специалист оценивает как левую, так и правую артерию, ведь при гестозе часто всего недостаточна проходимость лишь в одной, чаще правой, артерии;
    Кровоснабжение матки
    Нарушение кровообращения в матке может быть вызвано повышением давления, пневмонией, внутриутробной инфекцией и недостаточным снабжением организма плода кислородом (гипоксией )
  • средняя мозговая артерия или СМА плода. Обследуется в режиме ЦДК для лучшего осмотра сети артерий виллизиевого круга для питания всех отделов мозга. Цветовая допплерография кодирует скорости тока соответствующими цветами, что позволяет заметить любые нарушения на самых ранних стадиях развития;
    Виллизиев круг и расположение средней мозговой артерии
    1
  • аорта плода. При изменении скорости кровотока на протяжении грудной аорты чаще всего определяется гипоксия или недостаток питания кислородом внутренних органов;
    Кровоснабжение плода
    Аорта берёт своё начало в левом желудочке сердца, затем скатывается вдоль позвоночника и внизу живота растекается на два русла подвздошных артерий
  • артерии пуповины. Для корректной оценки кровотока должны выполняться условия:
    • данные регистрируются в фазе покоя плода при частоте биения сердца в пределах 120–160 уд/мин.;
    • женщина во время измерений должна находиться в горизонтальном положении, на спине, а не на боку;
    • показатели обеих артерий близки по значениям друг другу.
  • спиральные артерии. Повышения сопротивления сосудов плаценты вероятно по причине не проникновения спиральных артерий в трофобласт;
    Вид спиральных артерий и их локация
    Кровоток в матке осуществляется с помощью 150–200 материнских спиральных артерий, которые открываются в обширное межворсинчатое пространство
  • венозный проток или ВП. Единственный без индексный показатель расширенной доплерометрии, не рассматриваемый, если ребёнок икает или особо подвижен. Нулевые или отрицательные значения характерны:
    • отставании размеров плода от нормального для срока;
    • патологии строения сердца;
    • неимунной водянке плода из-за отёка его тканей, чаще всего при резус-конфликтах матери и ребёнка.

Даже если кровоток в пуповине критично низок, но кровоток в венозном протоке достаточек, беременность можно успешно пролонгировать.

При использовании различных режимов доплера возможно:

  • определить состояние здоровья сердца малыша;
  • прослушать сердцебиение, устанавить проходимость и просвет сосудов пуповины плода;
  • определить насколько хорошо сосуды плода снабжаются кровью;
  • обнаружить недостаточное функционирование плаценты и гипоксию плода на ранних стадиях;
  • показывает, есть ли обвитие пуповиной, определяя её степень — одинарную, тройную, двойную.

Виды доплера

Вид или режим доплера определяет его возможности:

  1. Цветной допплер или ЦДК —цветное доплеровское картирование. Режим определяет само наличие движения крови и окрашивает его в зависимости от направления движения по отношению к приложенному датчику:
    • в красный цвет — это означает, что кровь протекает от датчика;
    • если синий — к датчику.
  2. Энергетический допплер — тот же тип допплера, но окраска на экране одного цвета. Его основные отличия от цветного картирования:
    • из достоинств:
      • изображение низкоскоростных потоков;
      • возможно цветовое отображение разнонаправленных низкоскоростных потоков из близко расположенных сосудов;
      • шумовой фон не экранирует кровоток;
    • из минусов:
      • нет информации о скорости и направлении потока;
      • высокая чувствительность к движениям плода.
  3. Импульсный или спектральный допплер. Используется в сосудах с высокой скоростью движения потока крови. С помощью этих допплеров регистрируется:
    • количество протекаемой крови по сосуду;
    • моменты открытия и закрытия створок клапанов;
    • дополнительные сигналы от хорд створок и стенок сердца.
  4. Постоянно-волновой или непрерывный допплер. Его особенности:
    • как и импульсный, даёт количественную оценку высокоскоростных потоков крови, но он способен регистрировать ещё большие скорости, нежели импульсный аналог;
    • позволяет в режиме эхокардиографии оценить разницу давлений между камерами сердца при патологически высокоскоростном потоке.
    • его недостаток в том, что датчик фиксирует поток не на всю глубину.

Когда три режима используются вместе (например, цветное картирование, импульсный, волновой режимы), эффективность каждого снижается.

Фотогалерея: виды доплеров

Чаще всего для диагностики состояния плода выбирается комбинированный вариант «2 в 1» — дуплексное сканирование. Существует и его цветная вариация — триплексное сканирование. В чём их особенности:

  • ультразвуковое дуплексное сканирование или УЗДС это не что иное, как расширенное УЗИ, более подробно рассматривающее насыщение кислородом и поступление крови к различным органам плода. Ведь при недостаточном снабжении, орган может развиться с нарушениями.Если поступление крови к органу или при движении от органа замедлено или недостаточно интенсивно, то доплер установит точную локацию проблемы.
    Дуплексное сканирование сосудов головного мозга плода
    В результате дуплексного сканирования, врач получает черно-белое двухмерное изображение движения кровеных телец, по которому аппарат может рассчитать скорость движения крови по сосудам и артериям
  • триплексное сканирование. Метод аналогичен предыдущему, но более точен и нагляден багодаря цветовому кодированию направления и скорости потока, цвет меняет свою интенсивность вместе с увеличением скорости.

Ультразвуковая допплерография

Узи-доплер может рассказать всё о движении крови в отдельном сосуде, но сам сосуд показать не в силах. Любые изменения кровопитания успешно корректируются, если они были обнаружены вовремя. Поэтому важно проходить доплерометрию в регламентированные сроки.

Показания к доплерометрии

Показания к доплеру могут возникнуть при изменении общего состояния женщины или отклонении в скрининговых анализах и любых отклонений от нормального течения беременности:

  • со стороны будущей мамы:
    • возраст менее 20 или более 35 лет;
    • неизлечимые сердца, мочевой и эндокринологической систем, в том числе иммунно-воспалительное заболевание сосудов или васкулиты;
    • заболевания, передающиеся половым путём;
    • разные резус-факторы с плодом;
    • большой вес;
    • вредные условия труда.
  • со стороны плода:
    • задержка развития;
    • замедление роста;
    • большое или критически малое количество околоплодных вод;
    • неправильное развития органов;
    • хромосомные мутации;
    • неравномерный рост плодов при беременности двойней или тройней, патологически значимо более чем 10% отставание массы одно из плодов от массы остальных;
    • недостаток сосудов пуповины. Один сосуд вместо трёх ставит вопрос о недостаточности кровотока через одно русло;
    • неиммунная водянка плода.
  • неблагоприятный акушерский анамнёз:
    • в этой беременности:
      • старение плаценты, изменение однородности;
      • плохие показания КТГ;
      • травмы, а именно падения на живот;
      • гестоз с отёками, высоким белком в общем анализе мочи и увеличением давления;
      • обвитие пуповиной.
    • до этой беременности:
      • самопроизвольное отторжение плода;
      • гестозы;
      • гипоксии плода в пренатальном периоде;
      • мертворождения;
      • переношенная беременность;
      • невынашивание беременности.

Сроки проведения и назначение внеплановой доплерометрии

Если нет объективных причин для беспокойства доплерометрия может не применяться вплоть до третьего скрининга, а именно до 30–34 недель гестации.

Но если во время двух первых скринингов выявились нарушения нормального течения беременности, то не дожидаясь 30 недели, врач даст вам направление на доплер уже после 20 недели, потому как к этому времени плацента завершила своё формирование. Такой период выбран не случайно, именно после этой недели сопротивление крови в сосудах планомерно снижается и может развиться гипоксия. Первый благоприятный период для назначения доплера длиться до 24 недели.

Если выявились отклонения, то их корректируют и повторно назначают внеплановое обследование через 10–14 дней.

Далее благоприятным становится промежуток между 30 и 34 неделями — фаза активного набора мышечной массы плодом и повышена потребность в его питании.

Как подготовиться к процедуре доплер-исследования

Особой подготовки нет, но лучше соблюдать определённые моменты, чтобы результаты исследования не вызывали сомнений:

  • перед процедурой не следует употреблять кофе и крепкий чай, энергетики, способные повышать давление и изменять показатели крови;
  • приём лекарств, влияющих на вязкость крови и нервную регуляцию, даже спазмолитики лучше отложить до окончания осмотра;
  • перед процедурой находиться лучше в помещении, где нет духоты и жары, чтобы не истощать кровь от недостатка питания;
  • не рекомендуются обильные приёмы пищи перед доплерометрией, особенно следует воздержаться от сладкой пищи. глюкоза будоражит нервную систему ребёнка и плод будет активен более, чем нужно для исследования и визуализация будет сильно затруднена.

Как проводится диагностика кровоснабжения плода

Проведение доплерометрии включает в себя оценку функциональных возможности сосудов через ультразвукой осмотр с помощью специального датчика, прикладываемого к животу. На приборе установлено программное обеспечение для расшифровки результатов осмотра.

Во времы работы внимание уделяется:

  • обследованю двухсторонего кровотока матки с плацентой;
  • определение скорости кровотока в сосудах матки;
  • исследование сосудов плода и пуповины с замером скорости;
  • исследование средней мозговой артерии плода с помощью ЦДК;
  • дополнительно при необходимости даётся оценка кровотоку венозного протока, если в рассмотренных сосудах он нарушен.

Расшифровка результатов

Даже не являясь медицинским специалистом, лишь взглянув на окно прибора мы можем разобрать графики, отображающие величину скорости прохождения крови по сосуду волнами разной интенсивности для каждого цикла работы сердца.

Фазы работы сердца
При проведении допплерометрического исследования на экране УЗ-аппарата отображается графическое изображение скоростей тока крови по артериям в течение каждого сердечного цикла, которые различаются на систолические и диастолические

В период напряжения для проталкивания артериальной крови её разгон пиково огромен — максимальная систолическая скорость (МСС). В состоянии спокойствия мышечного слоя сердца или миокарда скорость потока крови приостанавливается — конечная диастолическая скорость (КДС). Не меньше внимания уделяется и графику, где пристально оценивается равномерность потока и нарушение формы в виде выемок, обратного кровотока и недостаточной интенсивности или, напротив, чрезмерно высоких пиков. Эти значения позволяют дать оценку работы сосудов, оценить достаточность питания плода или возможные пороки сердечно-сосудистой системы или патологии плаценты.

Какие показатели определяются в ходе доплерометрии

Значения МСС и КДС, средней частоты сокращений, да и сама интенсивность кривых скоростей кровотока отличаются из-за разницы размеров и функциональных обязанностей сосудов. А уже по наибольшим и наименьшим значениям высчитываются индексы эффективности их работы:

  1. Систолодиастолическое отношение (СДО) – отображает во сколько раз систол больше диастола;
  2. Пульсационный индекс (ПИ) – отношение разницы между систолом и диатолом к средней нормативной скорости потока в анализируемом сосуде по формуле (МСС-КДС)/СС;
  3. Индекс резистентности (ИР) – отношение разности систола и диастола к систолу по формуле (МСС-КДС)/МСС.
    Пример отображения индексов в основных сосудах
    Значения индексов заносятся в таблицу для удобства интерпритации результата

Любые нарушения работы сосудов проявят себя при сравнении этих индексов с нормой. Какие же патологии может обнаружить доплер?

Таблица: признаки патологий беременности на основании изменений показателей СДО и РИ

ПатологияПоказатели
Гипоксия плода, задержка развитияПревышение СДО и ИР в маточных артериях
Фетоплацентарная недостаточность, гестозПревышение СДО и ИР в пуповинных артериях
Трансфузионный синдромПревышение СДО и ИР в пуповинных артериях у одного из зародышей при многоплодной беременности
Переношенная беременность, эндокринные заболевания беременной женщины (сахарный диабет), резус-конфликтПревышение СДО и ИР в аорте
Отсутствие достаточного кровоснабжения плода, неполноценное развитие плодаСнижение СДО и ИР в сонных и мозговых артериях плода

Нормы параметров доплерометрии

Все высчитанные параметры сравниваются с нормативными.

Таблица: нормы изменения количественного значения СДО в соответствии со сроками беременности

Сроки беременности,
недель
Виды артерий
АортаМаточнаяПуповина
20–245,40–6,501,54–2,253,80–3,95
25–284,99–6,391,51–2,192,79–3,59
29–314,88–5,941,48–2,082,42–3,34
32–364,58–5,901,39–1,992,21–2,83
37–414,50–5,381,35–1,901,90–2,38

Таблица: нормы изменения количественного значения ИР в соответствии со сроками беременности

Сроки беременности
(в кол-ве недель)
Виды артерий
АортаМаточнаяПуповина
20–24около 0,750,34–0,650,60–0,81
25–280,33–0,630,56–0,77
29–310,33–0,610,52–0,74
32–360,33–0,590,48–0,70
37–410,32–0,570,40–0,67

Таблица: нормы изменения количественного значения ПИ в соответствии со сроками беременности

Сроки беременности
(в кол-ве недель)
Виды артерий
МаточнаяСредняя мозговаяАорта
20–24около 0,4–0,651,83–1,961,79–1,8
25–281,97–1,991,81–1,83
29–311,99–1,971,82–1,81
32–361,95–1,821,8–1,79
37–411,78–1,611,92–1,94

Таблица: сводная оценка всех индексов для основных сосудов в 28, 32, 36 и 40 недель беременности:

СосудИндекс28 нед.32 нед.36 нед.40 нед.
Артерия пуповиныСДО3,1–3,72,8–3,42,4–3,02,2–2,5
ИР0,65–0,730,6–0,670,55–0,630,51–0,59
ПИ1,08–1,090,95–0,960,83–0,840,73–0,74
Аорта плодаСДО6,0–7,65,7–7,35,7–7,15,2–8,6
ИР0,82–0,880,8–0,860,77–0,830,75–0,81
ПИ1,79–2,241,76–2,21,74–2,171,72–2,13
Внутрення сонная артерияСДО5,6–6,54,7–5,64,0–4,83,3–4,1
ИР0,78–0,880,74–0,840,71–0,810,69–0,78
ПИ1,98–2,391,7–2,061,44–1,771,22–1,51
Маточная артерияСДО1,7–1,91,7–1,91,7–1,91,7–1,9
ИР0,46–0,550,69–0,860,69–0,860,69–0,86
ПИ0,69–0,860,69–0,860,69–0,860,69–0,86

Отклонения от нормы и степени нарушения кровоснабжения

Из триады самых часто определяемых отклонений — СЗРП, гестоз и внутриутробная гипоксия, самой распространённой по частоте выявлений считается гипоксия при недостатке подпитки кислородом тканей и органов плода. Пытаясь восполнить свои запасы, плод обедняет плаценту, а она реагирует на это сначала расстройством функций, а в дальнейшем способна стать причиной так называемых поздних потерь через выкидыш.

Заподозрить гипоксию или кислородное голодание плода можно не только по превышениям показателей СДО и Ир, но и по снижении частоты сердечных сокращений.

Гипоксия плода
Гипоксия плода при недосточном кровоснабжении отдельных участков мозга влечёт за собой отставание в развитии и даже неразвитость отдельных отделов мозга

Вызвать такой внутриутробный синдром могут неприспособленные к увеличившемуся кровопотоку после полного созревания плаценты сосуды в таких комбинациях:

  • нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранении плодово-плацентарного;
  • нарушение плодово-плацентарного при сохранённом маточно-плацентарном кровотоке;
  • одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений;
  • критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохранённом или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Таблица: симптокомплекс нарушений кровотока и возможные способы лечения

Степень нарушенияЛечение
1А — превышение ИР в артериях матки, но нарушения плодово-плацентарного кровотока не наблюдается, нарушения только в маточно-плацентарном обмене
  • амбулаторное лечение медикаментами:
    • нормализация кровотока;
    • контроль за давлением у женщины;
    • снятие возможного тонуса матки.
  • рекомендуются:
    • длительные прогулки;
    • уменьшение нагрузок;
    • регуляция режима сна. Спать рекомендуется только в хорошо проветриваемых помещениях;
    • правильное питание с достаточной долей растительной пищи;
    • кислородотерапия:
      • употребление кислородного коктейля по одному стакану за полтора часа до еды;
      • вдыхание кислородо-воздушной смеси дважды в день из специальных баллонов;
      • гипербарическая оксигенация — вдыхание газовой обогащённой смеси превышающей атмосферное давление в барокамере для достаточной напитки тканей кислородом.
    • повтор доплера через 1–2 недели для контроля состояния;
    • регулярные КТГ или кардиотокографии после 32 недель для оценки работы сердца плода.
1Б — ИР повышен в пуповинных сосудах, нарушен плодово-плацентарный кровоток, но маточно-плацентарный обмен не нарушен
2 — нарушения и в маточных, и в плацентарных, и плодных сосудах, но не выше пороговых значения, при этом диастол в норме
  • рекомендуется:
    • доплер раз в 3–4 дня;
    • КТГ ежедневно;
  • назначается медикаментозное лечение:
    • для улучшения обмена веществ между плацентой и плодом:
      • эстрогены — Синегин, Фолликулин, Синестрол;
      • нейропротекторы для защиты сосудов плода — Инстенон.
    • для расжижения крови и расширения мелких сосудов для доступа кислорода антикоагулянты — Курантил, Пентоксифиллин;
    • для снижения спазма сосудов матки:
      • токолитики — Гинипрал, Атозибан, Нифедипин;
      • спазмолитики — Но-шпа, Папаверин;
      • магний — Магнелис, Магний В6.
3 — значения кровотока в сосудах ниже пороговых, но в маточно-плацентарной системе кровоток может быть как нарушен, так и нормален
  • наблюдение беременности возможно только в условиях стационара;
  • решается вопрос о преждевременном родоразрешении по причине серьёзно нарушенного кровотока.

Для улучшения кровообращения и снижения внутрибрюшного давления, для увеличения поступления кислорода к плоду используется диафрагментальная гимнастика:

  1. В положении лёжа или стоя принять удобную позу.
  2. Руку положить на живот для контроля глубины дыхания.
  3. Носом сделать глубокий вдох, живот при этом надувается.
  4. Ртом сделать выдох и расслабиться.
  5. Повторять несколько циклов 3–4 раза в течение дня.

Видео: психолог и врач ЛФК Н.Г. Маралёва о профилактике гипоксии плода у беременных

Опасна ли доплерометрия для беременной и плода

Мифов о вреде облучения от ультразвукового исследования ходит множество. Известно, что при назначении процедуры доплерометрии врачи руководствуются принципом наименьшего негативного воздействия. Само время ультразвукового сканирования не длительно, а безопасность его работы зафиксирована в сертификате безопасности оборудования, проверить который не составит большого труда. Опасаться перегрева тканей плода или нагрева околоплодных вод не нужно. А пользу от её проведения нельзя переоценить. Сколько маленьких жизней спас доплер вовремя диагностировать нарушение плацентарного питания. А ведь раньше без этой процедуры врачи просто разводили бы руками, не понимая отчего же именно плод замер, а чаще всего именно от недостатка питания нового организма.

Знаменитый доктор Комаровский утверждает, что ни одного исследования, подтверждающего, что ультразвуковое исследование вредно для плода не существует. Любые разговоры на эту тему отношения к цивилизованной медицине не имеют. Конечно же, ультразвуковые исследования назначаются при необходимости, увлекаться ультразвуковыми облучениями плода не стоит.

Видео: доктор Комаровский о влиянии УЗИ на плод

Благодаря доплеру количество неонатальных потерь уменьшается в геометрической прогрессии, а процент недоношенности из-за снижения функциональных возможностей неумолимо приближается к нулю. Ведь вовремя установив причину нарушения кровотока и назначив лечение, успешность которого можно контролировать с помощью той же доплерометрии, патологичное состояние сходит на нет. Тем самым возможность ухудшения состояния плода ничтожно мала.