Каждая женщина, которая ждёт ребёнка, хотела бы поменьше иметь проблем со своим здоровьем в этот прекрасный период. Но на нормально протекающую (физиологическую) беременность, при которой у женщины нет никаких сложностей с вынашиванием малыша, приходится только около 35%. А в остальных случаях у беременных в этот период появляются те или иные осложнения. И одним таким опасным для здоровья и даже жизни беременной женщины и её плода состоянием является преэклампсия (гестоз).
Содержание
Почему не гестоз
Сейчас современные врачи в своей работе максимально используют принципы доказательности и достоверности в методах обследования, лечения и их формулировках. В 2013 году в США, после проведения большой научной работы по исследованию преэклампсии и её осложнений, было рекомендовано применять на практике новые методы и критерии диагностики, лечения и профилактики этого состояния. Сообщество акушеров-гинекологов во всём мире поддержало данные изменения. Поэтому в 2016 году для российских врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов и терапевтов были предложены клинические рекомендации (протоколы лечения) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия». И вся терминология, методы и подходы к диагностике, лечению, профилактике осложнений гестозов, которыми пользовались ранее, были заменены на новые. Поэтому с этого времени, согласно последней классификации, термин гестоз не используется в медицинской документации и литературе, а заменён на понятие преэклампсия.
Что такое преэклампсия
Для начала определимся с тем, что преэклампсия, как раньше называли гестоз — не самостоятельное заболевание, а патологическое состояние, которое относят к гипертензивным расстройствам, т. е. нарушениям в самочувствии женщины на фоне повышенного артериального давления. Развивается преэклампсия у беременных после 20 недели и всегда сопровождается увеличением артериального давления, которое сочетается с большим содержанием белка в анализе мочи (0,3 г/л в суточной моче), часто, отёками и нарушениями в работе органов и систем в организме женщины (множественной органной недостаточностью).
О серьёзности проблемы говорят некоторые статистические данные:
- повышенное артериальное давление регистрируется в примерно у 10% беременных, а в РФ до 30% беременностей, непосредственно на долю преэклампсии приходиться 2–8% случаев, а эклампсия (тяжёлое осложнение преэклампсии) отмечается 1 на 2000–3500 родов;
- эти осложнения занимают второе место среди акушерских причин материнской смертности после акушерских кровотечений (до 16%), а также способствуют развитию тяжёлых заболеваний и инвалидизации матерей и их детей;
- ежегодно в мире регистрируется 4 млн женщин с преэклампсией, а 50 тыс. беременных погибает от эклампсии.
Классификация преэклампсии и критерии оценки
Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют:
- умеренно выраженную преэклампсию;
- тяжёлую преэклампсию.
Для установления степени развития патологических симптомов используются критерии оценки тяжести.
Критерии оценки преэклампсии:
Критерии преэклампсии (ПЭ) | Умеренно выраженная ПЭ | Тяжёлая ПЭ |
Подподъем артериального давления после 20 недели беременности | ||
— систолического (верхнего) | 140–159 мм рт. ст | 160 мм рт. ст. или больше |
— диастолического (нижнего) | 90–109 мм рт. ст | 110 мм рт. ст. или больше |
Количество белка в суточной пробе мочи | равно или более 0,3 г/л | превышает или равен 5 г/л |
Нарушений в работе органов и систем беременной | ещё нет системного поражения органов | множественная органная недостаточность |
Причины и механизмы её возникновения
К преэклампсии приводит:
- исходные нарушения гемостаза, т. е. нарушения процессов в организме беременной, которые сохраняют кровь в кровеносном русле, препятствуют кровоточивости сосудов, способствуют восстановлению кровотока при закупорке сосудов тромбами, на фоне:
- генетической предрасположенности;
- гормональных нарушений;
- различных болезней внутренних органов, которые не являются гинекологическими заболеваниями и акушерскими осложнениями;
- инфекций;
- на 12–16 неделе беременности не размягчается мышечный слой спиральных артерий матки, в них не могут встраиваться сосуды плаценты, что вызывает недостаточность её кровоснабжения (плацентарную ишемию), а в результате будущий ребёнок недополучает кислорода и питательных веществ (гипоксия плода, задержка его развития);
- в организме беременной активируются процессы, которые способствуют образованию тромбов в сосудах, а это изменяет кровоснабжение тканей и органов (эндотелиальная дисфункция) сначала локально, затем системно (нарушается работа органов и систем).
Механизмы развития преэклампсии
В основе формирования преэклампсии лежит сосудистый спазм в результате повышенного артериального давления.
Этапы:
- нарушается регуляция сосудистого тонуса, что приводит к спазму кровеносных сосудов по всему организму — генерализованный спазм;
- повышается проницаемость сосудистой стенки и из крови в ткани выходят соли натрия, белки, жидкость — формируются отёки;
- внутри сосудов уменьшается объём циркулирующей крови;
- это ведёт к изменениям свойства крови: повышается вязкость, форменные элементы (в основном эритроциты) слипаются между собой — кровь сгущается;
- в результате нарушаются обменные процессы и насыщение клеток кислородом в органах и тканях, это влечёт за собой их повреждение до такой степени, что они в дальнейшем не способны поддерживать жизненно важные функции организма, развивается множественная органная недостаточность.
Что происходит с организмом женщины и будущим ребёнком при преэклампсии
У беременной нарушается функционирование всех жизненно важных органов и систем.
Симптомы множественной органной недостаточности
Система/ орган | Проявления нарушений (дисфункций) |
Центральная нервная система | Головная боль, мелькание «мушек» перед глазами (фотопсии), чувство «ползанья мурашек» (парестезии), подёргивание мышц и судороги. |
Сердечно-сосудистая система | Артериальная гипертония, уменьшение объёма циркулирующей крови в кровеносном русле (гиповолемия), сердечная недостаточность. |
Почки | Белок в моче (протеинурия), уменьшение количества выделенной мочи (олигурия), острая почечная недостаточность (ОПН). |
Печень | Низкое содержание белка в плазме крови (гипопротеинемия), нарушение обменных процессов в клетках печени и их повреждение (гепатоз), HELLP-синдром, некроз и разрыв печени. |
Пищеварительная система | Боль в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота. |
Лёгкие | острое повреждение лёгочной ткани (острый респираторный дистресс-синдром), отёк лёгких. |
Система крови, гемостаз | Низкое содержание тромбоцитов, повышенная кровоточивость (тромбоцитопения), нарушение свёртываемости крови, риск развития закупорки крупных и мелких сосудов тромбами (тромбофилия, ДВС), патологическое разрушение красных кровяных телец эритроцитов (гемолитическая анемия). |
Мать-плацента-плод (фетоплацентарный комплекс) | Задержка внутриутробного развития плода, маловодие, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты от матки (в норме происходит после родов). |
Опасные последствия преэклампсии
Тяжёлые осложнения преэклампсии у беременных
- Эклампсия.
- HELLP-синдром, гематома или разрыв печени.
- Острая почечная недостаточность.
- Отёк лёгких.
- Инсульт.
- Инфаркт миокарда.
- Кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза.
- Отслойка плаценты.
- Антенатальная гибель плода.
Опасность эклампсии
Эклампсия — это приступы отдельных судорог или серии судорожных припадков. Судорожное состояние развивается на фоне преэклампсии при отсутствии других причин. Это угрожает жизни не только будущей мамы, но и её плоду. Эклампсия возникает при любой степени преэклампсии, а не только при её критической форме. Она способна развиться и при беременности, и вовремя родов, и после родов в течение 4 недель.
Предшествуют развитию эклампсии симптомы-предвестники:
- усиливается головная боль, появляется головокружение, общая слабость;
- нарушается зрение — «мелькание мушек», «палена и туман» перед глазами, даже возможна потеря зрения;
- сильные боли в области желудка и в правом подреберье;
- опоясывающие боли (за счёт кровоизлияния в корешки спинного мозга);
- подёргивание мышц по всему телу (клонические сокращения);
- расширение зрачков.
Если помощь не оказана — появляются судороги, беременная теряет сознания, впадает в кому.
Типичная клиническая картина судорожного состояния:
- Предсудорожный период (20–30 сек) — происходит подёргивание мимических мышц, отключение сознания, появляется застывший взгляд.
- Тонические судороги (10–20 сек) – они начинаются с мышц головы, шей, рук, распространяются на мышцы туловища, ноги. Прекращается дыхание. Голова запрокидывается кзади, позвоночник выгибается. Пульс определяется с трудом. Появляется синюшность кожных покровов (цианоз). Возможно, кровоизлияние в мозг и смерть.
- Клонические судороги (0,5–2 мин) — происходят спастические сокращения и расслабления всех групп мышц (подёргивания).
- Результат: разрешение припадка или кома.
Клинические формы эклампсии:
- отдельные приступы;
- серия судорожных припадков (эклампсический статус);
- кома.
Бывает «эклампсия без эклампсии», т. е. беременная внезапно теряет сознания без приступа судорог и впадает в кому.
Что такое HELLP-синдром
HELLP-синдром — смертельно опасное осложнение, которое развивается у 4–12% беременных с тяжёлым течением преэклампсии. При этом синдроме происходит серьёзные нарушения свёртываемости крови, некроз и разрыв печени, внутримозговое кровоизлияние.
Диагноз выставляется по следующим признакам:
- H (hemolisis) – гемолиз — патологическое разрушение эритроцитов и выход свободного гемоглобина в сыворотку крови и мочу (увеличение ЛДГ, билирубина).
- EL (elevated liver ensimes)— повышение уровня ферментов печени (АлАТ, АсАТ).
- LP (low platelet count) — низкое число тромбоцитов.
Проявляется HELLP-синдром:
- болью в области желудка справа, тошнотой, рвотой с кровью;
- головной болью;
- желтухой;
- кровоизлияниями в коже;
- увеличением диастолического (нижнего) АД выше 110 мм рт. ст.;
- артериальной гипертензией;
- отёками;
- высоким содержанием белка в моче.
Осложняется HELLP-синдром:
- печёночной недостаточностью;
- эклампсией (судорогами);
- комой;
- разрывом печени;
- массивными отёками;
- отёком головного мозга, лёгких;
- внутримозговым кровоизлиянием;
- ишемическим инсультом;
- преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.
Как только выявлены минимальные признаки этого синдрома, беременной в срочном порядке проводят родоразрешение и интенсивную терапию.
Как заподозрить преэклампсию
Диагноз преэклампсии ставит врач акушер-гинеколог.
Факторы риска преэклампсии
Пока не созданы тесты, которые выявляют преэлампсию на ранних сроках беременности и дают возможность минимизировать развитие её осложнений. Поэтому всем женщинам уже на этапе планирования зачатия ребёнка, должны проводить оценку факторов риска.
Женщины попадают в группу с высоким риском развития преэклампсии, если:
- преэклампсия была хотя бы при одной из прошлых беременностей;
- есть хронические болезни почек;
- аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром;
- наследственная тромбофилия;
- сахарный диабет 1 или 2 типа;
- хроническая гипертония.
Развивается преэклампсии с меньшей вероятностью, если:
- первая беременность;
- интервал между беременностями более 10 лет;
- используются вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО);
- семейная история сердечно-сосудистых заболеваний и преэклампсии (у бабушки, матери или сестры);
- чрезмерная прибавка веса во время беременности;
- индекс массы тела 35 или более при первом посещении (ожирение 1 или 2 степени);
- инфекции во время беременности;
- многократные беременности;
- возраст 40 лет или более;
- этническая принадлежность: скандинавский, африканский, южноазиатский или тихоокеанский регион;
- систолическое АД более 130 мм рт. ст. или диастолическое АД более 80 мм рт. ст.;
- увеличенный уровень триглицеридов (жиров) перед беременностью;
- низкий социально-экономический статус;
- употребление наркотиков: кокаина, метамфетамина.
Обследование беременных для диагностики преэклампсии
Для выявления возможного развития преэклампсии всем женщинам обязательно измеряют артериальное давление уже с первой явки к врачу и далее при каждом визите.
Если цифры этих измерений превышают нормальные значения, а до этого проблем с гипертонической болезнью не было, беременная попадает в зону риска и под пристальное наблюдения акушера-гинеколога. Женщины, у которых уже была артериальна гипертония, попадают в эту группу с первого посещения врача. Особенно пристально следят за повышением АД после 20 недели беременности.
За нормальное артериальное давления принимают:
- систолическое АД — меньше 140 мм рт. ст.;
- диастолическое АД — меньше 90 мм рт. ст.
Процесс контроля происходит по определённым правилам:
- Измерение артериального давления проводят в положении сидя, в удобной расслабленной позе, рука расположена на уровне сердца. У беременных женщин с сахарным диабетом обязательно измеряют АД и сидя, и лёжа.
- Беременная должна быть в состоянии покоя, минимум после 5-минутного отдыха.
- Исследование проводят 2 раза с интервалом не менее минуты. Если результат различается более чем на 5 мм рт. ст., то проводят дополнительное третье измерение, а цифры двух последних замеров усредняются.
- Обязательно измеряют АД на двух руках и при разном давлении за основу берут более высокие показания.
- Результаты фиксируют с точностью до 2 мм рт. ст.
Чтобы выявить артериальную гипертензию у беременной, проводят не менее двух измерений на одной руке с интервалом 15 минут, а результаты усредняют. При этом важно исключить АГ «белого халата», когда при измерении давления в кабинете врача цифры давления больше нормальных показателей, а в домашней обстановке — в пределах нормы. И выявить скрытую гипертензию, когда регистрируется нормальное давление в кабинете врача, и высокое — при измерении в домашних условиях.
Если результаты АД сомнительные, беременной проводят суточное мониторирование артериального давления. Показания записываются на специальном устройстве в течение суток. При этом у беременной режим дня не меняется. Далее, полученные результаты анализируют, выводят среднее значения АД за сутки и решают вопрос о возможности развития артериальной гипертензии и преэклампсиии в дальнейшем.
В кабинете врача оценивают не только цифры АД, но и выявляют явные и скрытые отёки. И хотя отёки беременных не во всех случаях отражают степень тяжести преэклампсии, но при их внезапном появлении и резком нарастании, они становятся прогностическим признаком тяжёлой формы преэклампсии.
Для этого контролируют прибавку массы тела, замеряют окружность голеностопного сустава, оценивают симптом кольца, измеряют суточный или почасовой объем мочи (диурез).
Лабораторно-инструментальное обследование и консультация врачей-специалистов
Исследования показаний крови и мочи беременной помогают в постановке диагноза преэклампсии.
При изучении общего анализа мочи у беременных, оценивают наличие белка и цилиндров, которые в норме, кроме гиалиновых, не определяются. Белок в моче (протеинурия) в количестве 0,3 г/л и более в сочетании с повышенным давлением подтверждает диагноз преэклампсии, пока не доказано обратное. Наличие цилиндров, белковых образований, которые сформировались в почечных канальцах, указывает на поражение почек.
В суточной порции мочи подтверждают и уточняют количество потерянного белка. И если его значение 0,3 г/л и более, и есть другие признаки преэклампсии, то уточняют по наличию других критериев диагноз умеренной преэклампсии. Если уровень белка в моче за сутки превышает или равен 5 г/л, или в двух порциях мочи, которую собирают с интервалом 6 часов, равен или больше 3 г\л, или определяется значение по тест-полоске 3+, то говорят о тяжёлой преэклампсии.
Но при симптомах критического состояния у беременной (тяжёлая гипертензия, крайне низкое содержание тромбоцитов, печёночная и почечная недостаточность, отёк лёгких и др.) выявления белка в моче, для констатации тяжёлой преэклампсии, необязательно.
При подозрении на преэклампсию у беременных лабораторно в дополнительных анализах мочи изучают работу почек. В анализе по Зимницкому оценивают способность почек концентрировать и выделять мочу, а с помощью пробы Роберга оценивают выделительную функцию почек.
В общем анализе крови смотрят количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Их резкое повышение отражает признаки сгущения крови. А цифры тромбоцитов, особенно их низкое содержание (ниже 100*10/л) свидетельствует в пользу повышенной кровоточивости и тяжёлого течения преэклампсии.
В биохимическом анализе крови важное значение имеет общий белок и его фракции, низкие показатели которого говорят, о проницаемости сосудистой стенки, признака преэклампсии. На тяжёлое течение преэклампсии указывает и повышение, креатинина, особенно в сочетании с олигурией — симптомом, при котором у беременной выделяется малое количество мочи (меньше 500 мл/сут). Повышение билирубина и мочевой кислоты, свидетельствуют в пользу поражения печени. Высокие значения печёночных проб (АлАТ, АсАТ, ЛДГ) также указывают на тяжёлую преэклампсию.
В коагулограмме снижение показателей (АЧТВ, фибриноген и ПДФ, ПТИ, ТВ, антитромбин III) также является оценкой степени тяжести преэклампсии.
Беременным выполняют ЭКГ (электрокардиографию) и смотрят состояние работы сердца.
Проводят УЗИ жизненно важных органов матери и плода, допплерометрию артерий пуповины и оценивают маточно-плодовый кровоток.
Окулист изучает состояния глазного дна беременной. Отёк диска зрительного нерва результат артериальной гипертензии.
Беременным проводят КТ, МРТ головного мозга для уточнения диагноза эклампсия.
Помощь при преэклампсии
Помощь беременным с преэклампсией и эклампсией проводят только в специализированном акушерском стационаре (роддоме) минимум областного или республиканского значения, где есть кафедра акушерства и гинекологии, или в перинатальных центрах.
Лечение зависит:
- от срока беременности;
- степени тяжести преэклампсии;
- состояния беременной и плода.
При умеренной преэклампсии женщину обязательно госпитализируют. В стационаре ей уточняют диагноз, назначают лечение и проводят оценку жизнедеятельности плода. Ей стараются продлить беременность, при постоянном контроле за её самочувствием и развитием будущего малыша. Родоразрешение проводят если ухудшилось состояния матери и плода или при достижении срока 34–36 недель.
При тяжёлой преэклампсии беременная попадает в реанимационное отделение. После нормализации состояния матери выполняют родоразрешение. При сроке менее 34 недель, если самочувствие беременной и плода позволяет, то проводится профилактика возможных тяжёлых расстройств дыхания (респираторного дисстрес-синдрома) будущего ребёнка (глюкокортикоидами). А саму женщину переводят в специализированное родильное отделение для наблюдения и оказания дальнейшей высококвалифицированной помощи.
К базовой терапии преэклампсии относят:
- противосудорожную терапию;
- гипертензивную терапию;
- родоразрешение.
Причём родоразрешение — основной и единственный способ лечения преэклампсии и эклампсии.
Гипертензивная и противосудорожная терапия уменьшает риск развития последствий этих состояний.
Противосудорожная терапия
Для снятия судорог при преэелампсии и эклампсии используют сульфат магния 25%; транквилизаторы (диазепам, седуксен).
Применение этих препаратов идёт по строгим показаниям.
Гипотензивная терапия
Для снижения давления при артериальной гипертензии у беременной применяют:
- стимуляторы центральных адренорецепторов (метилдопа, допегит) -1-я линия;
- кардиоселективные β-адреноблокаторы (метопролол, лабетолол);
- блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил);
- спазмолитики (дибазол, папаверин);
- периферические вазодилятаторы (нитроглицерин, нитропруссид натрия).
Для коррекции АД не используют комбинации препаратов. Поскольку быстро снижать давление опасно — это приводит к недостатку поступления кислорода (гипоксии) плода.
Для лечения гипертензии при преэклампсии не применяют:
- ингибиторы АПФ;
- антагонисты рецепторов ангиотензина II;
- спиронолактон.
Мочегонные средства используют только при отёке лёгких, мозга.
Родоразрешение
Единственным, своевременным и адекватным способом устранить преэклампсию и эклампсию является родоразрешение.
Показания к экстренному родоразрешению (счёт на минуты):
- кровотечение из родовых путей;
- подозрение на отслойку плаценты;
- острая гипоксия (дистресс-синдром) плода.
К срочному родоразрешению (счёт на часы):
- постоянная головная боль и зрительные проявления — «мелькание мушек» перед глазами, «туман в глазах»;
- постоянная боль в животе, тошнота или рвота;
- высокое давление, которое не поддаётся медикаментозному лечению;
- прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек;
- эклампсия — судороги или серия судорожных приступов;
- тромбоциты менее 100 x 10⁹ /л и прогрессирующее их снижение;
- нарушение состояния плода (по КТГ, УЗИ, выраженное маловодие).
Показания для кесарева сечения:
- все тяжёлые осложнения преэклампсии, кроме гибели плода;
- ухудшение состояния матери (АД более 160/110 мм рт. ст.) или плода (острая гипоксия) в родах.
Инфузионная терапия
В состав базовой терапии преэклампсии и эклампсии инфузионная терапия не входит. Поскольку для предупреждения отёка лёгких поступление жидкости в организм беременной должно быть лимитировано. Проводят её, только если есть физиологические и патологические потери жидкости из-за кровопотери, рвоты, диареи, и в качестве медленной и постоянной доставки в сосудистое русло лекарственных препаратов. Чаще предпочитают применять полиэлектролитные сбалансированные кристаллоиды (р-р Рингера-Лока). Синтетические растворы (заменители плазмы и растворы желатина), природные коллоиды (альбумин), препараты крови применяют только по абсолютным показаниям: при резком снижении объёма циркулирующей крови, шоке, кровопотере.
Профилактика и прогнозирование преэклампсии
Факторы прогноза преэклампсии в I триместре беременности:
- проведение по возможности 3D-эхографии, допплерометрии маточных артерий.
- контроль за артериальным давлением (среднее значение);
- контроль уровня плацентарного фактора роста (PIGF), белка, который сочетается с беременностью (PAPP-A), снижение концентрации которого свидетельствует о раннем начале преэклампсии.
Для профилактики преэклампсии и если присутствуют факторы риска, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с 12-й и до 36-й недели беременности используют ацетилсалициловую кислоту.
При дефиците поступления кальция с пищей и риске развития преэклампсии, применяют препараты кальция (Кальцемин, Калций Д3-никомед и др.).
Чем раньше врач заподозрит симптомы развития преэклампсии и начнёт лечение, тем выше шанс избежать грозных осложнений. И меньше вероятность инвалидизации матери и её малыша, а также их гибели.