Во время беременности все хирургические вмешательства несут опасность как для самой женщины, так и для растущего плода. Если можно перенести операцию, то её выполняют уже после родов. Но есть целый перечень острых заболеваний, которые представляют прямую угрозу жизни беременной. Одна из таких патологий — это аппендицит. Развитие этого заболевания требует немедленного оперативного вмешательства независимо от срока беременности.
Содержание
Аппендицит: классификация, симптомы, причины
Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки разной степени тяжести.
Что такое аппендикс, его функции
Этот отросток носит название аппендикса. Он представляет собой трубчатый орган, который имеет просвет только с одной стороны и соединяется с просветом слепой кишки. Длина аппендикса около десяти сантиметров, диаметр обычно не более одного сантиметра. Диаметр входного отверстия в здоровом состоянии составляет 1–2 мм. Располагается аппендикс в организме человека со стороны правой подвздошной области. Правда, точное его местоположение у разных людей может отличаться, что создаёт определённые трудности при диагностике и лечении. Червеобразный отросток может опускаться в малый таз, располагаться в петлях кишечника, прилегать к брюшной стенке, находиться сразу под печенью или в боковом канале.
Учёные до сих пор не пришли к единому мнению о функциях аппендикса. В прошлом преобладала теория рудиментарных (бесполезных) органов, которые потеряли своё значение на протяжении эволюции человека. Поэтому ещё в тридцатых годах прошлого века в Германии и США пробовали ввести плановое удаление червеобразного отростка у всех детей. Но результаты оказались неудовлетворительными: дети начинали болеть чаще и сильно отставали в развитии. На основе анализа был сделан вывод, что от удаления аппендикса страдала пищеварительная система.
И лишь в последние десятилетия учёные обнаружили, что червеобразный орган состоит из лимфоидной ткани, которая выполняет защитную функцию. В ней вырабатываются антитела для борьбы с инфекциями и патогенными микроорганизмами. Американскими учёными в 2007 году было сделано предположение, что в аппендиксе образуется запас полезных микроорганизмов на случай заболеваний кишечника.
Формы и стадии аппендицита
По международному классификатору болезней МКБ-10 патологии аппендикса располагаются под номерами К35–38. Острый аппендицит (К35.0) является наиболее распространённой формой этих патологий. Воспалительный процесс развивается в течение 48 часов и делится на следующие стадии:
- катаральная, которая характеризуется утолщением гиперемированного червеобразного отростка и длится 6–12 часов;
- флегмонозная, при которой в просвете скапливается гной, а на слизистой оболочке появляются эрозии и язвы, длится 12–36 часов;
- гангренозная, на которой появляются некротические зоны в стенках аппендикса, может начаться через 24–48 часов с начала заболевания.
При последней стадии в червеобразном отростке возникают сквозные отверстия, через которые гнойное содержимое попадает в брюшную полость. Развивается перитонит — острый воспалительный процесс в брюшине. Перитонит характеризуется тяжёлым общим состоянием больного, представляет непосредственную угрозу жизни, требует своевременного лечения.
В редких случаях встречается такая форма заболевания, как хронический аппендицит. В медицине принято считать, что при этом недуге происходит многократное воспаление на катаральной стадии, в результате чего сужается просвет аппендикса, возникает его утолщение, разрастаются соединительные ткани. Но при этом не происходит некрозных изменений на стенках отростка.
По данным медицинской статистики, острым воспалением аппендикса чаще всего болеют женщины молодого и среднего возраста. Аппендицит занимает первое место среди самых распространённых заболеваний брюшной полости (80%), требующих немедленного оперативного вмешательства. У четырёх — пяти человек из тысячи ежегодно диагностируют этот недуг. Среди беременных острый аппендицит является также самой распространённой хирургической болезнью и наблюдается, по различным данным, у 0.3–5% женщин, ожидающих ребёнка. В половине случаев заболевание диагностируется во втором триместре, в трети — в первом.
Симптомы заболевания у беременных
В общем подходе клиническая картина аппендицита у беременных немного отличается, чем у небеременных. Причём в первом триместре эти различия практически незаметны. Но по мере увеличения матки выраженность болевых симптомов уменьшается, снижаются также возможности диагностирования с помощью пальпации (метод ощупывания). Общей характерной особенностью аппендицита является внезапность появления следующих болезненных симптомов:
- боль в животе, которая сначала возникает без определённой локализации, а затем перемещается в подвздошную область с правой стороны;
- тошнота и рвота, которые возникают на рефлекторном уровне всего один-два раза;
- расстройство стула: диарея или запор;
- повышение температуры до 37–38 °С;
- возникновение напряжения мышц брюшной стенки.
Болевой симптом во время беременности при аппендиците встречается в 90% случаев. Причём на позднем сроке его выраженность ослабевает, а боль чаще обнаруживается уже с правой стороны на уровне пупка. Женщины на начальной стадии заболевания не сразу серьёзно воспринимают этот симптом, а относят его насчёт развивающейся беременности. Также и тошнота на раннем сроке часто бывает всего лишь признаком токсикоза. На позднем сроке напряжение мышц брюшной стенки из-за её растяжения тоже не так сильно выражено, и может ошибочно игнорироваться. Сочетание нескольких симптомов свидетельствует о начинающемся аппендиците и необходимости срочного обращения к врачу. В половине случаев этого заболевания беременных женщин сначала госпитализируют с подозрением на спонтанный аборт. Также врачам приходится различать во многом схожие по симптомам пиелит (воспаление почечных лоханок) и острый холецистит.
Причины аппендицита при беременности
На сегодня отсутствует единая точка зрения на причины возникновения аппендицита. Большинство врачей сходятся во мнении, что в основе этого заболевания находится инфекционный фактор. При остром аппендиците наблюдается резкое увеличение условно-патогенных микроорганизмов в червеобразном отростке, что вызывает воспаление его слизистой оболочки. Считается, что скопление и застой слизи в аппендиксе создаёт среду для роста и размножения болезнетворных бактерий.
Имеются экспериментальные данные, что сужение просвета отростка происходит под воздействием следующих факторов:
- врождённые нарушения структуры червеобразного отростка;
- опухоли, каловые камни, инородные тела;
- инфекционные заболевания кишечника;
- хронические запоры;
- гинекологические болезни;
- патологии сердечно-сосудистой системы.
Множество врачей обнаружило взаимосвязь между воспалениями других органов, состоящих из лимфоидной ткани, и воспалением аппендикса. Например, люди, у которых обнаруживается аппендицит, часто болеют острым тонзиллитом (ангиной).
Во время беременности снижается тонус гладкой мускулатуры стенки кишечника, вследствие чего развивается склонность к запорам и возникает дисбактериоз. Также многие органы сдавливаются, из-за чего может возникнуть перегиб и растяжение червеобразного отростка. В результате нарушается его кровоснабжение, что вызывает отёчность и сужение просвета.
Опасность аппендицита во время беременности
Аппендицит для беременных несёт удвоенную опасность, так как при его развитии возникает угроза жизни организмам женщины и плода. Слабая выраженность клинической картины болезни при беременности в трети случаев приводит к тому, что точный диагноз устанавливается лишь на вторые сутки или ещё позднее. Запоздалое врачебное вмешательство увеличивает риск неблагоприятного исхода.
Летальность у беременных от аппендицита на порядок выше, чем у небеременных. При позднем обнаружении заболевания вероятность смерти у женщины, ожидающей ребёнка, по статистике достигает 17%. Даже своевременная диагностика не всегда может предотвратить развитие осложнений после позднего врачебного вмешательства, которые возникают в 15–20% случаев. При тяжёлой форме аппендицита риск потери плода достигает 50%.
Лечение аппендицита у беременных
Опасность аппендицита и нечётко выраженная симптоматика при беременности повышают необходимость точной диагностики.
Диагностика
Диагностика болезни проводится с помощью следующих процедур:
- опрос беременной на жалобы и оценка общей клинической картины;
- пальпация для поиска источника расположения боли;
- общий анализ крови, который показывает при воспалении червеобразного отростка увеличение числа лейкоцитов и показателя СОЭ (скорость оседания эритроцитов);
- УЗИ для визуализации аппендикса и для исключения возможных патологий внутренних половых органов;
- лапароскопия, которая всё чаще применяется для диагностики аппендицита и признаётся частью медицинского сообщества наиболее информативным методом.
С помощью УЗИ удаётся оценить состояние червеобразного отростка только в 40% случаев. Причём эффективность визуализации снижается в третьем триместре до 5%. Лапароскопия представляет собой осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, инструменты которого вводятся через переднюю брюшную стенку. Ещё совсем недавно эта процедура была запрещена во время беременности. Сегодня большинство врачей сходится во мнении об относительной безопасности её проведения до двадцатой недели беременности. Подозрения на острый аппендицит в трети случаев не подтверждаются при лапароскопии.
Снижение достоверности диагностики с увеличением срока беременности приводит к тому, что риск возникновения гангренозного аппендицита в третьем триместре увеличивается и составляет около 70%. Точность определения воспаления аппендикса у женщин, ожидающих ребёнка, по разным оценкам находится в пределах 20–30%.
Лечение
При остром аппендиците единственным методом лечения остаётся аппендэктомия — удаление червеобразного отростка в ходе экстренного хирургического вмешательства. Существует два способа проведения операции: открытым способом и лапароскопическим.
Традиционный метод проведения операции
Открытый способ проведения аппендэктомии является традиционным и наиболее изученным, применяется при противопоказаниях к лапароскопическому методу и невозможности его проведения. На раннем сроке врачами отдаётся предпочтение срединной лапаротомии (разрезу брюшной стенки). На позднем сроке хирургический разрез производится над местом с максимальным проявлением боли. Затем червеобразный отросток удаляют независимо от его состояния.
В исследовании Г.А. Мондор (1986) обнаружено, что существует повышенный риск преждевременного прерывания беременности в течение первой недели после аппендэктомии, поэтому все оперированные пациентки составляют группу риска по невынашиванию беременности.
Лапароскопическая операция
Преимуществами лапароскопической операции являются:
- малая инвазивность — маленькая площадь проникновения инструментов лапароскопа через брюшную стенку;
- значительно меньшая вероятность внешнего заражения;
- снижение риска возможных послеоперационных осложнений;
- ускорение сроков восстановления.
Лапароскопическая аппендэктомия, по мнению большинства врачей, наиболее безопасна на сроке до двадцатой недели. В дальнейшем из-за увеличивающейся матки возрастает риск её повреждения при проведении операции.
Особенности аппендэктомии при беременности
Выбор вида обезболивания зависит от тяжести аппендицита. Так при неосложнённой форме операцию можно провести под местной новокаиновой анестезией. Если предполагается возникновение трудностей в ходе аппендэктомии, то выбирают общее обезболивание.
Если развился перитонит, то при хирургическом вмешательстве проводят дренаж брюшной полости и применяют антибиотики. А если беременность считается доношенной, то проводят кесарево сечение.
Специфика послеоперационного периода
Каждая пятая операция по удалению аппендикса вызывает следующие осложнения:
- правосторонняя плевропневмония;
- провоцирование преждевременных родов;
- инфекционно-воспалительные процессы;
- распространение воспаления на матку;
- кишечная непроходимость;
- спайки на кишечнике;
- послеоперационная грыжа.
Так как имеется риск инфекционного заражения, то при аппендэктомии обычно используют так называемые отсроченные швы. Эти швы накладывают при обработке повреждённых тканей, но затягивают только при отсутствии воспалительных процессов через пять — шесть дней.
Восстановительные процедуры после операции зависят от её сложности и индивидуальных особенностей организма. Срок полной реабилитации может длиться от двух до четырёх недель. Первые семь — десять дней беременная проводит в хирургическом отделении под контролем врачей. Может быть показано ношение послеоперационного бандажа. Меню должно состоять из легкоусвояемых блюд. Впоследствии беременная должна консультироваться с врачом значительно чаще положенных сроков.
Если во время беременности выполнялась операция по удалению аппендикса, то роды должны проводиться с особой осторожностью. В их процессе высока вероятность возникновения аномалий родовой деятельности и кровотечений.
Что делать при симптомах аппендицита
В идеальном случае беременная при болях в животе должна сразу обратиться к врачу. Осмотр будущей мамы должны провести акушер-гинеколог и хирург. В случае возможных подозрений на аппендицит беременная подлежит госпитализации. Далее могут проводиться дополнительные диагностические процедуры и на основе общей картины решаться вопрос дальнейшего лечения.
При подозрениях на аппендицит не рекомендуется:
- греть живот, иначе воспалительный процесс ускорится;
- принимать обезболивающие средства, так как усложнится диагностика;
- принимать пищу и слабительные препараты.
Несвоевременное обращение к врачу при остром аппендиците ведёт к тому, что лечение болезни начинается на гангренозной стадии, когда гнойное содержимое уже распространяется по брюшной полости. При этом резко возрастает риск летального исхода как для беременной, так и для плода. Повышается вероятность распространения воспалительного процесса на другие органы и в том числе на матку. Нужно помнить, что при некротическом процессе болевой синдром на время спадает. Это может привести к самоуспокоению и к потере драгоценного времени.
Профилактика
Видео: доктор Александр Мясников о том, как определить аппендицит
Отзывы
У меня вырезали аппендикс, точнее уже перитонит на 6-м месяце. Операция проходила под общим наркозом. А потом антибиотики, капельницы….Очень боялась за малыша. Но все обошлось, только было маловодие и плод 2920. До родов все, конечно, зажило. Но шрам остался большой так-как животик-то рос.
Нашей невестке (брата жене) вырезали аппендикс где-то на 20–25 неделе. Начались осложнения, это был ужас, как она бедненькая намучилась, и никто не мог понять что с ней, вроде и операция прошла нормально. Факт того, что куча капельниц, антибиотиков, наркоз. Сильно повлияло потом на ребеночка. Девочка, слава богу, родилась здоровенькой, и все нормально прошло…Но потом начались серьёзные проблемы с животиком, золотистый стафилококк и т.д. Если бы не антибиотики, которые повлияли на микрофлору в кишечнике…А так мучалось дитя до 6 месяцев. Но сейчас уже все ттт хорошо.
У моей подруги был вырезан аппендикс на сроке где-то 3–4 мес. Ребёнка не сохранили.
В период беременности увеличивается ответственность каждой женщины к своему здоровью. Чтобы аппендицит не застал беременную врасплох, нужно внимательно изучить характерные симптомы болезни и своевременно обратиться к врачу при возникновении подозрений. Медицина обладает достаточным набором средств для лечения этого серьёзного заболевания.
